Тяжелая (тяжелая) астма — форма астмы, при которой применение стандартной фармакотерапии не позволяет контролировать заболевание. В лечении астмы выделяют 5 этапов терапии. Первый – это терапия низкими дозами лекарств только при появлении симптомов. Дальнейшие уровни требуют использования лекарств также между приступами астмы, и чем выше уровень, тем выше дозы лекарств. На последнем, 5-м этапе применяются препараты в самых высоких дозах и все доступные на данный момент методы лечения астмы.
Тяжелая астма считается той формой заболевания, которая требует наиболее интенсивного лечения – т.е. терапии 4 или 5 стадии. К сожалению, бывают случаи, когда, несмотря на столь продвинутую терапию, заболевание не удается контролировать. Симптомы астмы постоянно рецидивируют, а жизненная активность из-за заболевания существенно ограничивается. Со временем приступы астмы могут стать менее обратимыми. Длительная неконтролируемая астма может привести к необратимой реструктуризации бронхов и необратимому повреждению функции легких.
Оглавление
Тяжелая астма – диагноз
Тяжелая форма астмы диагностируется у пациентов, заболевание которых очень трудно контролировать – они требуют постоянного увеличения доз противоастматических препаратов и применения дополнительных методов лечения. Прежде чем поставить диагноз тяжелой астмы, необходимо убедиться, что такое течение заболевания не вызвано другими факторами.
Одной из наиболее частых причин отсутствия контроля астмы является несоблюдение рекомендаций врача – отсутствие регулярного приема лекарств в соответствующих дозах.
Еще одна распространенная проблема — неправильная техника применения препарата. Большинство препаратов, используемых для лечения астмы, вдыхаются. Во время визита к врачу всегда стоит убедиться, что мы правильно вдыхаем лекарства, а затем следить за техникой ингаляции каждый раз, когда принимаем лекарства.
Астма, не поддающаяся лечению, является показанием к углубленной диагностике дыхательной системы. Отсутствие контроля над заболеванием может быть результатом других сопутствующих заболеваний, которые ухудшают его течение.
Одним из заболеваний, которое чаще всего сопровождает астму, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В большинстве случаев этим заболеванием страдают курильщики, а его сосуществование с астмой существенно затрудняет эффективное лечение.
Для диагностики ХОБЛ используется спирометрия (спирометрия). Спирометрию следует проводить регулярно пациентам с бронхиальной астмой. Результат спирометрии при астме между приступами может быть нормальным – отклонения в тесте появляются при обострениях заболевания. При ХОБЛ спирометрия показывает постоянное, необратимое ухудшение поступления воздуха в легкие.
Визуализирующие тесты также используются для исключения других респираторных заболеваний, наиболее доступным из которых является рентгенография грудной клетки. В наиболее запущенных случаях астмы детальная визуализация (компьютерная томография грудной клетки) может выявить необратимое ремоделирование стенки бронхи.
Группой дополнительных тестов, которые могут помочь в диагностике тяжелой астмы, являются тесты на аллергию. Их проводят при астме с вероятным аллергическим фоном, обычно на более ранних стадиях развития заболевания.
Однако, если пациенту с тяжелой астмой до сих пор не проводились анализы, провести их стоит. Тесты включают в себя прикционные кожные пробы и тестирование специфических антител против различных аллергенов в организме. кровь
Подтверждение аллергии на конкретные аллергены может указать пациенту, каких факторов ему следует избегать (если это возможно). У некоторых пациентов с тяжелой аллергической астмой возможно применение сублингвальной иммунотерапии (так называемая «десенсибилизация»).
Тяжелая астма – лечение
Тяжелая форма астмы требует интенсивного лечения для предотвращения развития необратимых осложнений заболевания. Лечение тяжелой астмы сочетает немедикаментозное лечение с применением препаратов различного механизма действия. Астма, не поддающаяся такому лечению, может быть показанием к инвазивной терапии, доступной в настоящее время в экспериментальных исследованиях.
<ул> <ли>Тяжелая астма – образ жизни
Приведение вашего образа жизни в соответствие со строгими рекомендациями во многих случаях может улучшить функционирование пациентов с тяжелой астмой. Астма на любой стадии развития является показанием к регулярным физическим упражнениям, адаптированным к возможностям больного. Умеренной физической активности должна предшествовать разминка.
Если физические упражнения вызывают ухудшение симптомов астмы, перед тренировкой примите дозу бронхолитика. Пациентам с избыточным весом или ожирением обязательно следует стремиться к снижению массы тела посредством правильно подобранной диеты и физической активности. Нормализация веса тела может значительно улучшить дыхательную функцию.
Пациентам с тяжелой астмой следует категорически избегать курения. Курение увеличивает частоту обострений астмы, ухудшает ответ на лечение, а также несет в себе риск развития других респираторных заболеваний (ХОБЛ, рак).
В случае подтвержденной аллергии на ингаляционные аллергены следует по возможности избегать контакта с сенсибилизирующими агентами. В случае так называемого аспириновая астма, приступы удушья могут появиться после приема аспирина или аналогичных препаратов из так называемой НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Подтвержденная аспириновая астма является показанием к абсолютному отказу от вышеупомянутых препаратов. лекарства.
В лечении тяжелой астмы огромную роль играет целостный подход к пациенту. Помимо строго противоастматической терапии, стоит учитывать и другие заболевания, сосуществующие с астмой.
Помимо ранее упомянутого ожирения, многие другие заболевания могут осложнить или даже помешать эффективному лечению астмы. К ним относятся, среди прочего: гастроэзофагеальный рефлюкс, психические расстройства (депрессия) или обструктивное апноэ во сне. Оптимальное лечение сопутствующих заболеваний увеличивает шансы на достижение контроля над астмой.
<ул> <ли>Тяжелая астма – базовое лечение
Стандартное лечение астмы включает две категории препаратов: противовоспалительные препараты, воздействующие на причину заболевания, и бронходилататоры, призванные уменьшить ее симптомы. Наиболее важной группой противовоспалительных препаратов при астме являются глюкокортикостероиды (ГК).
Тяжелая астма требует применения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов. Ингаляционный путь введения повышает эффективность лечения (препарат попадает сразу в органы дыхания - там, где и должен подействовать) и в то же время снижает риск возникновения побочных эффектов (препарат не распределяется по организму).
Некоторым пациентам с тяжелой астмой необходимо назначение глюкокортикостероидов системно, т.е. перорально. Противовоспалительное действие препарата тогда сильнее, но хроническое применение глюкокортикоидов в этой форме значительно увеличивает риск развития побочных эффектов (см. раздел 5 – осложнения). По этой причине в настоящее время избегают использования пероральных глюкокортикоидов и все чаще заменяют новыми доступными биологическими препаратами.
Второй группой базисных препаратов, применяемых при лечении бронхиальной астмы, являются бронходилятаторы. Препараты первой линии – это так называемые Бета-агонисты длительного действия, принимаемые ингаляционно.
Стимулируя рецепторы дыхательных путей, они расширяют бронхи и уменьшают ощущение одышки. При тяжелой астме в терапию часто включают дополнительный, второй бронходилятатор - тиотропий, антихолинергический препарат.
<ул> <ли>тяжелая астма – биологические препараты
Одним из прорывных достижений в лечении тяжелой астмы стало внедрение так называемого биологические препараты. Это таргетные препараты, направленные против конкретных биологических механизмов, лежащих в основе астмы. Поэтому биологические препараты предназначены не для каждого пациента.
Чтобы биологическая терапия имела смысл и имела шансы на успех, необходимо правильно подготовить кандидатов для лечения. В настоящее время в Польше зарегистрированы два биологических препарата для лечения тяжелой астмы. Они доступны в рамках лекарственной программы «Лечение тяжелой IgE-зависимой аллергической астмы и тяжелой эозинофильной астмы».
Омализумаб был первым препаратом, представленным на польском рынке и доступным с 2013 года. Омализумаб – это антитело, направленное против молекул IgE. IgE — группа антител, участвующих в аллергических реакциях.
Концентрация и активность IgE могут повышаться у пациентов, склонных к аллергии, в том числе у пациентов с тяжелой астмой. Если механизм развития астмы IgE-зависимый, то при неэффективности стандартного лечения пациенту может быть назначена программа лечения омализумабом.
Вторым препаратом, доступным в Польше с 2017 года, является меполизумаб. Лекарство действует, блокируя одну из воспалительных молекул, называемую интерлейкином 5 (IL-5). IL-5 – белок, который стимулирует развитие клеток, ответственных за аллергические реакции – эозинофилов. Если у пациента с тяжелой астмой повышена концентрация эозинофилов в крови, существует высокая вероятность того, что лечение меполизумабом будет эффективным.
Оба вышеупомянутых препарата доступны в рамках лекарственной программы. Это означает, что лекарство нельзя просто приобрести в аптеке. Чтобы иметь возможность получить лечение, вы должны обратиться в центр, где лечат тяжелую астму, а затем иметь право на участие в программе. Условием квалификации является недостаточный контроль заболевания при стандартном лечении, тяжелое течение и частые обострения астмы, а также подтверждение специфического механизма развития астмы (IgE-зависимого или эозинофильного соответственно).
Также стоит знать о дополнительных критериях исключения из участия в программе — например, курение, беременность или сопутствующее онкологическое заболевание.
Стандартно участие в лекарственной программе длится 24 месяца. В это время препарат вводят подкожно каждые 2-4 недели. Последующие тесты также проводятся регулярно для оценки реакции на лечение.
Если терапия неэффективна, лечение можно прекратить. Однако если после завершения терапии состояние пациента вновь ухудшится, его могут включить в другую программу.
Пациент остается под наблюдением в течение года после окончания терапии. Если в течение этого времени контроль над астмой сохраняется, участие в программе приема лекарств прекращается.
Руководящие принципы Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) также допускают использование других биологических препаратов при тяжелой астме, в том числе: Бенрализумаб, Реслизумаб, Дупилумаб. Это препараты, зарегистрированные для применения в Европейском Союзе, а в случае с Реслизумабом – еще и в Польше. К сожалению, на данный момент они недоступны в рамках лекарственных программ, финансируемых Национальным фондом здравоохранения.
<ул> <ли>тяжелая астма – иммунотерапия
Сублингвальная иммунотерапия, обычно называемая «десенсибилизацией», может использоваться в определенных случаях аллергической астмы.
Иммунотерапия в настоящее время рекомендуется в качестве дополнения к стандартной терапии астмы 3 и 4 степени. Самая тяжелая степень, 5 степень, связана с выраженной дыхательной дисфункцией и является показанием для других видов терапии (см. выше).
>Стоит помнить, что иммунотерапия специфична – десенсибилизация проводится на конкретный аллерген. Текущие рекомендации по иммунотерапии при лечении астмы показывают, что у пациентов с аллергией на клещей домашней пыли и с сопутствующими другими аллергическими заболеваниями (в первую очередь аллергический ринит).
<ул> <ли>Тяжелая астма – инвазивное лечение
Инвазивное лечение — один из новейших методов лечения астмы, предназначенный только для самых тяжелых случаев. Эта форма терапии рассматривается только в том случае, если все другие доступные методы лечения не дали результата.
Процедура, используемая при лечении тяжелой астмы, представляет собой так называемую бронхиальная термопластика. Этот метод предполагает введение бронхоскопа в просвет бронха и последующее разрушение внутренней стороны бронхиальной стенки с помощью высокой температуры. Поврежденная бронхиальная мускулатура не может сокращаться, что помогает уменьшить симптомы астмы.
Бронхиальная термопластика в настоящее время проводится лишь в нескольких центрах в Польше. Исследования долгосрочной безопасности и эффективности метода все еще продолжаются, хотя их предварительные результаты обнадеживают. Возможно, в будущем бронхиальная термопластика станет одним из рутинных методов лечения тяжелой астмы.
Тяжелая астма – осложнения
Осложнения тяжелой астмы могут быть следствием прогрессирования заболевания, а также эффекта лечения. Тяжелая форма астмы связана с частыми обострениями заболевания, которые нередко требуют госпитализации.
Серьезные обострения астмы могут вызвать снижение оксигенации крови (сатурации), осложнения со стороны дыхательной системы (в том числе пневмоторакс), а в крайних случаях - тяжелая дыхательная недостаточность.
Длительная неконтролируемая астма может привести к необратимому ремоделированию бронхов. В такой ситуации симптомы астмы уже не полностью обратимы, а приток воздуха к легким постоянно нарушается. Это приводит к необратимым изменениям в работе органов дыхания.
Вторая группа осложнений, связанных с тяжелой астмой, — это осложнения, связанные с приемом лекарств. В прошлом подавляющее большинство из них были связаны с системным (пероральным) применением глюкокортикостероидов.
Хроническая стероидная терапия была связана с риском развития так называемого Синдром Кушинга. Синдром Кушинга проявляется образованием растяжек на коже, ожирения, атрофии мышц. , остеопороз, гипертония и диабет . По этой причине системную терапию глюкокортикостероидами применяют очень осторожно при тяжелой астме.
В настоящее время его применяют лишь на краткосрочной основе для лечения тяжелых обострений заболевания. При хроническом лечении тяжелой астмы пероральные глюкокортикостероиды во многих случаях заменяются новыми биологическими препаратами.
Читайте также:
<ул>
