Блокада сердца: что это такое, как распознать и лечить? [ИНТЕРВЬЮ]

Блокада сердца и тот факт, что сердце заблокировано, — очень разговорные термины.

Я бы действительно начал с самого начала, то есть с краткого изложения строения сердца и описания того, как происходит и распространяется стимуляция сердца к сокращению. Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных клапанами. Каждая камера также через два клапана перекачивает кровь в организм и легкие. Чтобы сердечная мышца ритмично сокращалась, ей необходим последовательный сигнал для работы. Эту функцию выполняет особая группа клеток, создающих раздражительно-проводниковую систему. Естественным водителем ритма сердца является синоатриальный узел, расположенный на стенке правого предсердия, откуда проводится стимуляция к очень важному участку, называемому атриовентрикулярным узлом, расположенному, так сказать, на пересечении предсердий и желудочков. . Оттуда имппы проходят по последующим путям, называемым ветвями пучка пучка (левая и правая), к последующим волокнам, распределяющим имппы по всей мышце желудочка. Ток, который стимулирует сердце, называется электромеханической связью. Природа создала идеальные решения, которым человек пытается подражать.

В качестве наглядного сравнения можно использовать принципы работы двигателя: сердце – насос, т.е. цилиндры с поршнями. Чтобы двигатель работал эффективно, ему необходима система зажигания, то есть пучок кабелей, распределяющий ток с точностью до миллисекунды. Этот пучок кабелей представляет собой систему стимулирования-проводимости. При выходе из строя системы зажигания двигатель теряет эффективность, работает с перебоями или глохнет. Это сравнение вполне применимо и к работе сердца и нарушениям, связанным с блокировкой проведения импульсов в сердце.

Именно в проводящей системе сердца.

Нарушения проводимости могут быть приобретенными, реже врожденными, возникающими при рождении или выявленными в период внутриутробного развития. Существует также очень редкая группа прогрессирующих нарушений проводимости, имеющих генетическую основу, т. е. врожденных, но постепенно ухудшающихся с возрастом. В последних двух ситуациях затрагиваются дети или молодые люди, но, к счастью, они встречаются гораздо реже. Приобретенные нарушения являются выражением различных заболеваний системы кровообращения или старения организма и составляют подавляющее большинство случаев, наблюдаемых кардиологами. С точки зрения риска для наших пациентов ключевое значение имеет работоспособность атриовентрикулярного узла, т.е. основной «станции передачи» возбуждения на желудочки. Если там блокируется сигнал о сокращении желудочков – главного насоса, перекачивающего кровь в организм, – это может иметь очень серьезные последствия. К счастью, клетки импульсно-проводящей системы, расположенные ниже узла, обладают собственным автоматизмом, который может обеспечить своего рода аварийное питание, но этот механизм может быстро исчерпать себя.

Мы говорим здесь о «блокаде сердца», то есть о различных формах нарушений проводимости, но остановимся на атриовентрикулярном узле. Блокада в этом узле имеет три степени: первая (вызванная некоторым удлинением времени проведения к желудочкам), которая еще не опасна. Во-вторых, каждый импульс, генерируемый в предсердиях, не доходит до желудочков и, как следствие, отсутствует каждое сокращение сердца. Третий, наиболее опасный – называется полным, когда проводимость в узле прекращается. Эти расстройства могут быть приступообразными или постоянными.

Может сопровождаться симптомами различной степени тяжести, включая потерю сознания. Однако для нас, врачей, важен и подробный механизм образования блока в узле: возникает ли он больше в результате «усталости» или в результате повреждения узла. Мы можем отличить его по ЭКГ, но это уже более специализированные знания. Все эти элементы позволяют оценить риск пациента и, в зависимости от тяжести заболевания, внимательно его наблюдать или немедленно противодействовать. Вторая и третья степени называются атриовентрикулярными блокадами более высокой степени и в подавляющем большинстве случаев требуют неотложного лечения. Отдельной формой атриовентрикулярной блокады являются нарушения проводимости у людей с персистирующей мерцательной аритмией. Эти больные уже не могут регулировать свой сердечный ритм через синоатриальный узел, поскольку его функция каким-то образом «заглушается» нерегулярной электрической активностью предсердий. Проведение в желудочках становится нерегулярным – отсюда и историческое название мерцательной аритмии: полная аритмия. При нарушении функции атриовентрикулярного узла работа сердца у таких больных становится все более регулярной, но, к сожалению, также существенно замедляется.

Для этих пациентов также существуют специальные критерии диагностики блокады второй и третьей степени. Возникновение как постоянной фибрилляции предсердий, так и нарушений проводимости коррелирует с возрастом пациентов; Этот вопрос является областью кардиологии у пожилых людей. Здесь необходимо подчеркнуть, что мерцательная аритмия в силу своей распространенности является в известном смысле социальной проблемой современного здравоохранения, а ее комплексное лечение - не только с применением стимуляции, но и с помощью фармакотерапии или другие методы лечения, такие как транслюминальная абляция, очень важны.

Нарушения проводимости могут возникать на любом этапе жизни, но в последующие десятилетия жизни они становятся все более распространенными. У пожилых людей накапливаются различные заболевания системы кровообращения, а у людей даже с прежним самочувствием происходит естественное «старение» раздражительно-проводниковой системы, которая становится все менее эффективной. На восьмом-девятом десятилетии жизни мы чаще всего сталкиваемся с нарушениями проводимости в области персистирующей мерцательной аритмии. Если добавить, что пожилые люди особенно уязвимы к последствиям травм и инвалидности, то легко понять, что защита их от слишком медленного сердечного ритма – и, как следствие, слабости или обмороков – имеет решающее значение для их функционирования.

Пациент редко знает, что у него «блокада сердца». Однако есть симптомы, при которых вам может потребоваться срочное обращение к врачу или в больницу.

К ним относятся внезапная слабость, головокружение, предобморочное состояние или потеря сознания. Довольно редко, но, к сожалению, первым симптомом может быть и внезапная остановка сердца, и здесь важно умение оказать первую помощь. Поскольку самочувствие и переносимость тех или иных болезненных состояний очень вариабельны у разных людей, случаются и люди с запущенными состояниями. с нарушениями атриовентрикулярной проводимости чувствуют себя совершенно плохо или небольшое ухудшение самочувствия объясняют пустяковыми причинами и особо не жалуются на свое здоровье. Блокада может быть диагностирована случайно во время визита к врачу или во время планового ЭКГ-исследования.

Каждая проблема, с которой мы обращаемся к врачу, требует сбора подробного интервью, т. е. информации о том, на что жалуется пациент, каким заболеванием он страдает, какие лекарства принимает и каково его окружение. Также необходимо обследовать пациента и рекомендовать основные лабораторные исследования. Затем принимают решение о дальнейших процедурах, характерных для диагностики нарушений сердечного ритма, которые чаще всего включают: ЭКГ-исследование, эхокардиографию, длительную холтеровскую регистрацию ЭКГ, иногда пробу с физической нагрузкой и неинвазивную и инвазивную диагностическую электрокардиостимуляцию. Диагностическая процедура должна быть детально спланирована врачом.

Конечно. Это лучшее определение пароксизмальной аритмии и надо сказать, что эти случаи часто очень трудно диагностировать. Конечно, могут быть рекомендованы очень частые тесты ЭКГ или холтеровское мониторирование, но они могут не уловить тот единственный момент, когда возникает блокада. А больной по-прежнему жалуется на головокружение или обмороки и ждет помощи.

Очень ценным методом диагностики у таких пациентов является имплантируемый регистратор аритмии. Это небольшое устройство размером с вытянутую капсулу, которое можно имплантировать под кожу грудной клетки практически в виде инъекции. Такой регистратор может непрерывно отслеживать и записывать сердечный ритм в течение нескольких лет; Вы также можете в любой момент удаленно подключиться к нему и проверить его записи. К сожалению, это устройство пока не оплачено Национальным фондом здравоохранения, а жаль. Это, безусловно, позволит диагностировать не только блокаду, но и различные другие аритмии у многих нуждающихся пациентов. Достаточно распространенным методом становятся телемедицинские услуги, позволяющие проводить дистанционную ЭКГ-оценку специализированными центрами. Также появляется все больше инновационных технологий для мониторинга сердечного ритма, таких как приложения для смартфонов или планшеты со встроенными электродами и микропроцессорами.

В целом можно сказать, что, к сожалению, эффективных лекарств от нарушений проводимости в сердце не существует, если только их причиной не является обратимое заболевание, которое можно вылечить причинно. Если мы распознаем более высокие степени блокады: вторую и особенно третью степень, может потребоваться имплантация кардиостимулятора. Типы стимуляторов различны, и мы, специалисты, должны подобрать наиболее подходящий тип устройства к потребностям пациента. В последние годы так называемая беспроводные кардиостимуляторы – небольшие капсулы, имплантированные внутрь сердца, являющиеся автономным кардиостимулятором, микропроцессором и аккумулятором одновременно. Эти устройства пока имплантируют в очень редких и точно определенных случаях, когда использование обычного кардиостимулятора невозможно или сопряжено с риском, но через несколько-десяток лет они станут стандартом. Первоначальным показанием к использованию таких кардиостимуляторов являются атриовентрикулярные блокады. В Польше уже есть несколько центров, выполняющих эти процедуры, в том числе Институт кардиологии в Варшаве. Также стоит отметить, что в случае пациентов с тяжелой блокадой и у нас нет возможности немедленно имплантировать кардиостимулятор или мы ожидаем, что имеем дело с обратимым заболеванием – мы можем использовать временную кардиостимуляцию. То есть ввести тонкий электрод в сердце через вену или приклеить два гелевых электрода на грудь, а при необходимости использовать внешний кардиостимулятор для стимуляции сердца на некоторое время.

По сравнению с Европой Польша является одной из самых передовых стран с точки зрения доступности лечения с использованием имплантируемых устройств электротерапии сердца, включая кардиостимуляторы. Любой, кому требуется имплантация кардиостимулятора, может быть уверен, что он получит такое лечение быстро. Ежегодно в Польше мы имплантируем около 30 000 кардиостимуляторов, из которых примерно треть приходится на процедуры, возникающие в результате диагностики атриовентрикулярной блокады. Отсюда нетрудно подсчитать, что из миллиона жителей нашей страны ежегодно около 250 человек нуждаются в кардиостимуляторной защите из-за атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада может быть безобидной находкой на ЭКГ, может встречаться как явление, граничащее с физиологией у молодых людей, особенно занимающихся спортом, а также может требовать лечения с помощью имплантации кардиостимулятора. Можно предположить, что более высокие степени блокады ежегодно диагностируются у нескольких сотен человек на миллион, и мы рассматриваем возможность имплантации кардиостимулятора этим людям. Число людей с различными формами атриовентрикулярной блокады сложно оценить точно, но, вероятно, оно в несколько раз выше.

Каждому, особенно пожилым людям, следует обратить внимание на симптомы, о которых я упоминал ранее. Любой обморок, головокружение или слабость должны вызывать беспокойство. Стоит пойти в поликлинику и рассказать врачу о своих симптомах. Как минимум обязательно будет проведено ЭКГ-тест и, если он окажется оправданным, будет рекомендована дальнейшая диагностика. Потеря сознания всегда опасна и тогда, конечно, нужно вызывать скорую помощь. Атриовентрикулярная блокада более высокой степени обычно является показанием к имплантации кардиостимулятора.

Это современные электронные устройства, но только устройства. Следует беречь свое здоровье и место расположения стимулятора – избегать резких движений рукой по бокам стимулятора и не перегружать его. Необходимо следовать рекомендациям кардиологов, регулярно проходить осмотры и сообщать персоналу, осуществляющему уход за пациентами, о любых тревожных симптомах. В частности, следует реагировать на повторное появление симптомов, аналогичных или таких же, как до имплантации (хотя они не всегда должны быть связаны с одним и тем же заболеванием). Поскольку стимулятором является искусственный имплантат – инородное тело, следует также обратить внимание на внезапное повышение температуры, озноб, беспокоящую слабость, а также появление кожных покровов над местом имплантации аппарата. Синяк, покраснение или припухлость этого места могут свидетельствовать о воспалении и также требуют срочной консультации у врача.

Текст был создан по случаю семинара «Новые рубежи интервенционной кардиологии» (NFIC).