Пациент Дж.Б. 69-летний мужчина обратился к ортопеду в связи с нарастающей деформацией правой руки.
«Я плотник, сейчас на пенсии, но до сих пор иногда выполняю различные работы в своей мастерской, помогаю сыну и иногда обучаю сотрудников. Уже 3-4 года я замечаю, что что-то происходит с пальцами правой руки. Сначала появилось утолщение сбоку руки – как твердый шрам под кожей. Было безболезненно, дошло до 4-го пальца, но ограничений в движении пальцев не возникало.
Со временем я заметил, что четвертый палец начал скручиваться и его стало труднее выпрямлять, а утолщение и шрам становились все более заметными. Однако моя рука по-прежнему оставалась работоспособной, и я мог продолжать работать. Я пробовал массировать и растягивать его, но без особого эффекта. Примерно через 2 года после первых симптомов появилась вторая опухоль, распространяющаяся на пятый палец. В то же время мне становилось все труднее выпрямлять безымянный палец.
Меня это немного напугало, потому что я не думал, что эта болезнь может вырасти и распространиться на другие пальцы. Я думал, что это результат различных травм или порезов, которые очень легко получить при работе плотника. Я решила показать его сыну и мы вместе решили, что нужно сходить к ортопеду на консультацию. Там я узнал, что это болезнь Дюпюитрена - генетическое заболевание, и лечение только хирургическое."
Пациенту поставлен диагноз и предложено лечение – стандартным методом лечения болезни Дюпюитрена является хирургическое вмешательство. Объем ее может варьировать: от относительно простой игольной фасциотомии до хирургического метода обширного иссечения контрактурных связок ладонной апоневроза. К сожалению, процедура игольной фасциотомии приводит к частым и быстрым рецидивам заболевания, требующим пребывания в больнице и часто длительного периода заживления и выздоровления; Поэтому решение о методе лечения дается пациенту непросто
"Я раздумывала, какое решение принять, оно сложное - живу далеко от города, когда рука будет после операции, будет сложно добираться на перевязки и т. д. Я боялась этой процедуры и откладывала ее. решение. Моя рука доставляла все больше проблем - контрактура уже затронула 4 и 5 пальцы - мои проблемы замечали другие люди - например, здороваясь со мной, удивлялись, что я подал только два пальца. У меня были трудности с повседневными делами, например, с мытьем, бритьем и т. д.
Я с ужасом заметил, что аналогичные изменения начались и в другой руке. Надо было что-то делать, решение сделать операцию становилось все более реальным. Однажды мой сын позвонил и сказал, что нашел в Интернете информацию о новом методе лечения болезни Дюпюитрена. Он нашел врача, который использует этот метод, и мы договорились о консультации."
В настоящее время в США и Западной Европе широко применяется метод лечения болезни Дюпюитрена, заключающийся во введении в сокращенные тяжи ладонного апоневроза препарата, содержащего фермент коллагеназу, который растворяет тяжи коллагена, ответственные за контрактуру. Это малоинвазивный метод, который можно использовать в амбулаторных условиях.
«Врач познакомил нас с лечением коллагеназой. Он заявил, что мои изменения подходят для такого лечения. Он проинформировал меня о ходе лечения, возможных осложнениях и стоимости. Нам нужно подумать и выбрать возможную дату процедуры."
Процедура введения коллагеназы при болезни Дюпюитрена проводится амбулаторно, но с соблюдением санитарного режима операционной. Зачастую это отделения однодневной хирургии. После первичной квалификации пациента назначают на определенный день – ему заказывают лекарство, которое необходимо доставить и хранить в соответствующих условиях; температура от 2 до 8 градусов С. После поступления в палату и сбора анамнеза врач еще раз осматривает больного, сообщает о диагнозе, возможных и альтернативных методах лечения, прогнозируемых эффектах лечения, включая осложнения, и последствиях. прекращения лечения, на этом основании пациент дает письменное согласие на предлагаемое лечение. Одетый больной поступает в операционную, где после подготовки и перевязки операционного поля врач выполняет 2-3 инъекции коллагеназы в тяжи сократившегося ладонного апоневроза. Это лечение не требует анестезии. После процедуры накладывают повязку и пациент отправляется домой. Повторный отчет через 24 часа
«Мы вместе решили пройти курс лечения коллагеназой. Я останусь с сыном на эти несколько дней. В отделение однодневной хирургии мы явились в указанное время – формальности были короткими. Врач описал мое состояние и предъявил мне на подпись согласие на процедуру.
Должен признать, что это был трудный момент, потому что возможные осложнения, упомянутые в нем, могут настораживать, но это стандартная процедура и пациент должен отдавать себе отчет в том, что это медицинская процедура и всякое может случиться - всегда есть риск. Я согласился и подписал. Мы работаем. Сама процедура, к моему удивлению, оказалась практически безболезненной – три небольших укуса – как укус осы в руку. Повязка, просьба дома не шевелить пальцами, указание подождать еще час после процедуры в клинике и все на сегодня - я была совершенно удивлена - как так? И это все?"
Второй этап лечения происходит после инкубации фермента – т.е. не менее чем за 24 часа до введения. Снова в операционной, на этот раз уже после местной или проводниковой анестезии, проводится процедура реверсии – разрыва сократившихся связок.
«Дома почувствовала, что рука опухла – такая сильная, немного болела, но после приема обезболивающих все прошло. Пальцами я не пошевелила, хотя и хотелось проверить, выпрямляются ли они. Мы вернулись в клинику. После переодевания в операционной - неприятная процедура обезболивания руки - введение иглы со стороны ладони и ощущение натяжения, но видимо рвать пряди больно, поэтому это приходится делать. Рука выглядела странно — значительная опухоль, синяки и небольшие гематомы в области введения коллагеназы. Через 15-20 минут врач приступил к перевязке - сначала положил руку на такой валик (свернутый бинт), а затем, начиная со 2-го пальца, постепенно массировал кожу и выпрямлял пальцы - при выпрямлении 4-го и 4-го пальцев. 5-ми пальцами я услышал и почувствовал хруст – «стук», наверное, раза три. Ничего не болит.
Когда все было закончено, врач показал мне свою руку - 4-й палец был почти прямым, а 5-й - совершенно прямым. Врач сказал мне самому сгибать и разгибать пальцы - все работало как надо. Кожа выглядела непривлекательно, отечная, в синяках, в нескольких местах появились трещины около 1 см. – но я слышал, что оно быстро заживет само. Перевязка, выписка и домой - осмотр через два дня."
После коррекции контрактуры при необходимости следует менять повязки до полного заживления раны. В случае вторичной контрактуры суставов рекомендуется реабилитация и физические упражнения. Иногда можно использовать ортез, который удерживает пальцы прямыми в течение 1 месяца.
«Дома, после того, как прошел наркоз, у меня заболела рука, пришлось принять обезболивающее. Но со временем симптомы уменьшились. Через два дня повязку поменяли – отек значительно уменьшился, раны почти зажили. Пальцами двигать могу легко - немного больно, когда пытаюсь их полностью выпрямить, но эффект по сравнению с исходным состоянием фантастический. Завтра я иду домой. Я все еще тренируюсь. Осмотр через 1 месяц."
Следует помнить, что не всякая дисфункция пальцев руки будет означать постановку диагноза, информирование пациента о диагнозе и прогнозе, возможных и альтернативных методах лечения, прогнозируемых эффектах лечения, включая прогнозируемые осложнения, и его оставление. Только на этом основании пациент сможет согласиться на оптимальный, по мнению врача и пациента, метод лечения.
