Когда поджелудочная железа не вырабатывает инсулин – как это происходит при диабете 1 типа – пациенту необходимо принимать этот гормон. Лечение диабета 2 типа начинается с пероральных препаратов или сразу с инсулина. Как именно проводится лечение, какой эффект оказывают противодиабетические препараты, когда необходим инсулин и когда достаточно таблеток, - объясняет врач-диабетолог, доктор. Кандидат наук. н. мед. Гжегожа Росиньского из Медицинского центра Варшавского медицинского университета.*
Что нового в теме таблеток – инсулина?
Какие лекарства, кроме инсулина, можно назначать при сахарном диабете 2 типа?
Г.Р.: В Польше большинство пациентов используют - в различных комбинациях - препараты, полученные из бигуанида (метформин), сульфонилмочевина (ПСМ) и акарбоза. Метформин снижает резистентность к инсулину и облегчает преобразование глюкозы в энергию. Именно здесь обычно начинается лечение, особенно у диабетиков с сопутствующим ожирением. Метформин можно назначать отдельно или вместе с другими препаратами, снижающими уровень сахара в крови, или с инсулином. Препараты ПСМ увеличивают выработку и высвобождение инсулина из β-клеток поджелудочной железы и повышают чувствительность к инсулину. Их назначают особенно тогда, когда эффективен только метформин. Акарбоза снижает кишечную абсорбцию глюкозы и, следовательно, постпрандиальное повышение гликемии. Его применяют отдельно или в сочетании с метформином и другими препаратами.
Какие лекарства доступны диабетикам за рубежом?
Г.Р.: На ранних стадиях диабета 2 типа глиниды в сочетании с метформином, которых нет в Польше, эффективны в борьбе с постпрандиальной гипергликемией. . Подобно производным сульфонилмочевины, они влияют на раннее высвобождение инсулина из β-клеток, усиливают его, действуют кратковременно и быстро. В отличие от производных сульфонилмочевины, глиниды не вызывают падения сахара между приемами пищи или натощак. Существуют также недоступные в Польше глитазоны, которые усиливают действие инсулина в мышечной и жировой ткани, улучшают транспорт глюкозы в клетки и липидный обмен, что снижает инсулинорезистентность, снижает уровень сахара в крови, а также дополнительно улучшает показатели липидного обмена. Однако всегда оцениваются возможные противопоказания, поскольку исследования показали неблагоприятное влияние этой группы препаратов на риск сердечного приступа, выраженность симптомов недостаточности кровообращения или остеопороза. Глитазоны показаны в сочетании с метформином или другими препаратами, но не с инсулином. Инкретиновые препараты, упомянутые в начале (доступны у нас, но не оплачиваются), которые действуют аналогично кишечным гормонам, очень многообещающи. Они имеют низкий риск гипогликемии и защищают β-клетки поджелудочной железы. Последние исследования показывают, что некоторых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые уже начали применять инсулин, можно перевести на комбинацию двух пероральных препаратов — метформина и нового препарата саксаглиптина из так называемой группы. инкретиновые препараты.
Можно ли эффективно лечить диабет только таблетками?
Г.Р.: При лечении этого заболевания на первое место выходит модификация образа жизни: изменение режима питания и регулярных физических нагрузок с последующим фармакологическим лечением. Диета и физические упражнения часто упускаются из виду как диабетологами, так и пациентами. Поэтому необходимо постоянно подчеркивать, что нет другого способа эффективно контролировать диабет, кроме комбинированного использования соответствующей диеты, физических упражнений и фармакологии. Это касается диабета 2 типа, т.е. 80%. случаев этого заболевания. Похоже, что через некоторое время лечения таблетками - короче, если терапия не проводится должным образом - пациент переходит на инсулин. Обычно навсегда, когда в результате некачественного лечения «выгорают» инсулинообразующие клетки. При полном отсутствии эндогенного инсулина таблеток недостаточно и его необходимо вводить наружно. Но бывают и временные переходы на инсулин, например, в случае подготовки к операции, серьезного заболевания, например, пневмонии, сердечного приступа или связанного с этим огромного стресса для организма. Затем необходимо ввести инсулин, поскольку уровень сахара быстро повышается. Кроме того, если женщина с диабетом, принимавшая пероральные препараты, забеременеет, ее переведут на инсулин.
При каком гликемическом уровне следует переходить с таблеток на инсулин?
Г.Р.: При плохом контроле диабета, который проявляется плохим уровнем сахара в течение некоторого времени или увеличением процента длительного -срочный индикатор его контроля - гликированный гемоглобин HbA1c - или в случае возникновения осложнений. Предел – HbA1c – 7%. Раньше Польская диабетическая ассоциация считала нормой 6,1%, но сегодня мы знаем, что превышение этого результата часто приводит к гипогликемии. Во многих странах считают, что нет смысла чрезмерно занижать этот показатель, поскольку он – вследствие гипогликемии – приносит больше вреда, чем пользы. Но когда HbA1c остается выше 7%, инсулин необходим.
Рекомендуется ли молодым людям раньше переходить на инсулин?
Г.Р.: Известно, что лучшее лекарство для молодых людей , кроме диеты, есть и физические упражнения, есть инсулин. Если контроль не достигнут при пероральной терапии, ее не следует продолжать до тех пор, пока не возникнут осложнения. Нам необходимо определить, сколько у пациента вырабатывается собственного инсулина. Иногда нужно учитывать инсулинорезистентность, поскольку, несмотря на высокую выработку, инсулина не хватает; при весе 70 кг достаточно данного количества собственного инсулина, а при весе 120 кг необходимо вводить дополнительный инсулин. Что касается возраста, то у пожилых людей часто возникают осложнения, наиболее опасным из которых является почечная недостаточность. Это показание к переходу на инсулин. В последнее время ведется дискуссия о том, можно ли принимать метформин при почечной недостаточности. В настоящее время считается, что его нельзя принимать — любое повреждение почек или снижение клубочковой фильтрации должно быть показанием для перехода на инсулин у больных сахарным диабетом.
Если есть осложнения, значит ли это, что больного лечили неправильно?
Г.Р.: Больной часто считает, что он За осложнения отвечает врач, но врач является лишь его советчиком. Что пациент ест, регулярно принимает лекарства и систематически занимается спортом – это его дело. К сожалению, осложнения нередки. И именно поэтому вам нужно очень внимательно проверить, можете ли вы сразу давать пероральные лекарства или инсулин. Лечение диабета с помощью диеты, физических упражнений и таблеток может оказаться недостаточным. Но чаще всего возникает поздняя неэффективность препаратов сульфонилмочевины и тогда приходится добавлять наружный инсулин.
И тогда вы отказываетесь от таблеток в пользу инсулина?
Г.Р.: Я делаю это следующим образом. Уговариваю пациента принять инсулин, даю ему инсулин длительного действия один раз в день перед сном – аналог длительного действия или инсулин НПХ. Существуют разные схемы - в зависимости от уровня глюкозы натощак - методы определения дозы вечернего инсулина, но я в начале не даю больше 10-14 ЕД. Я смотрю на уровень сахара и соответственно корректирую дозу. Если я прихожу к выводу, что имеющиеся осложнения уже невозможно лечить пероральными препаратами, я перехожу на лечение только инсулином. Гликированный гемоглобин измеряю через сто дней - если улучшения нет, корректирую дозу.
Как долго в среднем длится пероральный прием?
Г.Р.: Это оценивалось в исследовании POLDIAB, которое установили, что этот период длится 10–12 лет. Но я лечил пациентов перорально в течение 20 лет.
Что вы думаете о тенденции начинать лечение инсулином как можно раньше?
< /span>Г.Р.: Это результат глюкотоксичности – если уровень сахара высокий, его нужно как можно скорее снизить. Когда проф. Бергер был главой Европейской ассоциации по изучению диабета и считал, что диабет следует лечить только инсулином. Тенденция была такая: давайте как можно раньше переходить на инсулин, не будем ждать осложнений, давайте их предвидеть. Давайте начнем с лечения инсулином, чтобы быстро снизить уровень сахара в крови, чтобы высокий уровень наносил как можно меньше вреда организму. А потом, когда уровень гликемии выровняется, будем думать, что делать дальше и переходить на таблетки или сразу на инсулин.
Инсулин – это благо, но пациенты сопротивляются ему. Почему так происходит?
Г.Р.: Исследования, проведенные среди пациентов и мой собственный опыт, показывают, что многие из них боятся применять инсулин, в т.ч. из-за страха гипогликемии. Международное исследование (GAPP, 2010) показало, что 67% боятся гипогликемии. пациенты. Это одна из наиболее важных причин пропуска дозы инсулина или неиспользования его в соответствии с рекомендациями врача. Часто, когда я говорю пациенту: давайте перейдем на инсулин, он защищается. Потом я даю ему рецепт на белую трость, и он спрашивает: зачем мне эта трость? Я говорю: без инсулина ты ослепнешь. Тогда он соглашается принять это. Но только на две недели, в качестве теста. Он возвращается через две недели и говорит: не хочу таблеток, мне наконец-то стало хорошо. Раньше я пять раз ночью вставала помочиться, сил что-либо делать не было, худела. Теперь у меня нет жажды, нет частого мочеиспускания, я сильный. Принимать, колоть и следить за часами меня немного беспокоит, но в целом качество жизни улучшилось, поэтому к таблеткам я больше не возвращаюсь. Таким образом, попытка ввести инсулин на пробной основе, чтобы пациент мог увидеть, что он чувствует себя хорошо после его приема, оказывается успешной.
Пациент боится гипогликемии, а также жжения и дискомфорта. Чего боится врач?
Г.Р.: Мы больше боимся гипогликемии после пероральных препаратов, чем после инсулина. Гипогликемия после приема препаратов длительного действия очень опасна и часто приводит к летальному исходу. После введения инсулина гипогликемия быстро исчезает. Это особенно важно при почечной недостаточности. Если мы затем введем, например, сульфонилмочевину, нам нужно несколько дней вводить глюкозу внутривенно, чтобы пациент не умер. С помощью инсулина практически каждый пациент может справиться с гипогликемией. При приеме пероральных препаратов, особенно у пожилого человека, необходима госпитализация.
*doc. Кандидат наук. н. мед. Гжегож Росиньский – основатель Клиники диабетической стопы. Это надрегиональное и многопрофильное отделение работает в Независимой государственной центральной клинической больнице в Варшаве по адресу ул. Банах (блок F).
Рекомендуемая статья:
Терапия зависит от типа диабета
<ул>ежемесячный «Здоровье»
