К основным показаниям к применению препаратов, подавляющих свертываемость крови, относятся:
Лекарственные средства, подавляющие свертываемость крови, следует принимать под строгим медицинским контролем. Существует две группы противопоказаний: абсолютные и относительные, которые должен учитывать врач перед выпиской рецепта и началом терапии.
Процесс свертывания крови происходит в результате активации тромбоцитов (за счет стимуляции различных рецепторов на их поверхности), факторов плазмы и сосудистых факторов.
Существует два основных механизма, инициирующих процесс свертывания крови: внесосудистый и внутрисосудистый.
При участии многих факторов свертывания крови, которые принимают участие в серии протеолитических каскадных реакций и превращаются из неактивной формы в активную протеазу (например, неактивный фактор VIII в активный фактор VIIIa), протромбин в конечном итоге трансформируется в тромбин (под действием влияние активного фактора Ха).
Образующийся тромбин представляет собой фермент, играющий ключевую роль в процессе свертывания крови. Он вызывает не только образование растворимого фибриногена нерастворимого фибрина (т.е. фибрина) и образование сгустка, но также реактивирует многие факторы свертывания крови. Действие тромбина ингибируется эндогенным антикоагулянтом антитромбином.
Существует множество способов классификации препаратов, ингибирующих свертывание крови. Чаще всего их разделяют по способу применения (пероральные, внутривенные и подкожные препараты), механизму действия и цели, для которой их применяют.
Препараты, относящиеся к группе антагонистов витамина К, включают аценокумарол и варфарин. Стоит отметить, что варфарин является одним из наиболее часто используемых антикоагулянтов пациентами во всем мире.
Витамин К необходим для синтеза факторов свертывания крови в печени. При применении антагонистов витамина К вырабатываемые факторы свертывания крови (факторы II, VII, IX, X и белки С и S) не обладают полноценной ценностью и не активируют процесс свертывания крови.
И аценокумарол, и варфарин являются препаратами, принимаемыми перорально.
Основные различия между аценокумаролом и варфарином включают время, через которое препараты достигают максимальной концентрации в крови (аценокумарол 2-3 часа, варфарин 1,5 часа) и период их биологического полувыведения (аценокумарол 8-10 часов, варфарин 36 часов). -42 часа).
Антагонисты витамина К — базисные препараты, применяемые с профилактической целью у больных с повышенной предрасположенностью к тромбоэмболии, страдающих мерцательной аритмией (профилактика артериальной эмболии), с имплантированными искусственными клапанами сердца, а также в качестве вторичной профилактики сердечный приступ.
Очень важно часто сдавать лабораторные анализы крови и контролировать параметры свертывания крови (в частности, время свертывания протромбина (ПВ), выраженное в МНО, т. е. международном нормализованном отношении (индийская рупия).
Подбор правильной дозы препарата – задача непростая и требует индивидуального подхода к каждому пациенту.
В зависимости от состояния здоровья пациента и клинической ситуации рекомендуемое значение МНО для профилактики и лечения тромботических заболеваний составляет 2–3.
Поддержание более высоких значений МНО (в диапазоне 2,5–3,5) рекомендуется пациентам с факторами риска тромбоза (например, с имплантированными искусственными клапанами сердца).
Следует также отметить, что эффект варфарина модифицируется многочисленными лекарствами и пищевыми продуктами. В этом случае необходимо изменение дозировки препарата, частая проверка лабораторных показателей и тщательный контроль времени свертывания крови.
<тело>
<тр>
| ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ (т.е. усиливают антикоагулянтное действие варфарина, тем самым удлиняя время свертывания крови и повышая риск кровотечений) |
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СКОКРАЩЕНИЕ ПРОТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ (т.е. они уменьшают антикоагулянтный эффект варфарина, тем самым сокращая время свертывания крови) |
<тр>
Амиодарон |
Барбитураты |
<тр>
Дилтиазем |
Карбамазепин |
<тр>
Клофибрат |
Холестирамин |
<тр>
Метронидазол |
Рифампицин |
<тр>
Ципрофлоксацин |
Рибавирин |
<тр>
Эритромицин |
Месалазин |
<тр>
Флуконазол |
Диуретики (например, хлорталидон, спиронолактон) |
<тр>
Дисульфирам |
Витамин К |
<тр>
Фенитоин |
Оральные контрацептивы |
<тр>
Омепразол |
|
<тр>
Анаболические стероиды |
|
<ул>
Антагонисты витамина К – побочные эффекты
Осложнения, наблюдаемые у пациентов, принимавших антагонисты витамина К, включают кровотечения, аллергические реакции, желудочно-кишечные симптомы, некроз кожи, ишемический некроз сердца, синдром пурпурной стопы, выпадение волос , а также приапизм (т. е. длительная болезненная эрекция полового члена).
Стоит помнить, что и варфарин, и аценокумарол ни при каких обстоятельствах не следует принимать беременным женщинам, поскольку они обладают тератогенным действием. Это препараты, которые проникают через плаценту и могут вызвать кровотечение у плода, а также серьезные врожденные дефекты, связанные со строением костей ребенка!
<ул>
Антагонисты витамина К – передозировка
Если вы приняли слишком большую дозу препарата без кровотечения, обычно достаточно уменьшить дозу или временно прекратить его прием.
Однако при возникновении кровотечения следует не только отменить препарат, но иногда необходимо также ввести перорально или внутривенно препараты витамина К, свежезамороженную плазму (богатую факторами свертывания крови), концентраты протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор свертывания крови. VIIa.
p>
2. Лекарственные средства, косвенно ингибирующие активность тромбина
Антикоагулянты, которые действуют путем ингибирования активности тромбина, включают нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс.
А) Нефракционированный гепарин
<ул>
Нефракционированный гепарин – механизм действия
Гепарин – препарат, усиливающий действие антитромбина (это природный ингибитор свертывания крови, инактивирующий тромбин и фактор свертывания крови Ха). Вместе они образуют гепарин-антитромбиновый комплекс, который нейтрализует не только прокоагулянтное действие тромбина, но и других факторов свертывания крови (факторов IXa, Ха, XIa и XIIa).
<ул>
Нефракционированный гепарин – способ применения
Гепарин вводят подкожно, внутривенно или местно (в виде мазей, гелей и кремов). Из-за риска образования гематомы его нельзя вводить внутримышечно.
<ул>
Гепарин нефракционированный – мониторинг показателей свертываемости крови
Антикоагулянтный эффект гепарина оценивают по результатам лабораторных исследований крови, а именно по активированному частичному тромбопластиновому времени, т.е. АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) .
Дозу препарата врач подбирает индивидуально для каждого пациента и в зависимости от его клинического состояния. Референтные значения АЧТВ у пациентов, принимающих гепарин, должны находиться в диапазоне 1,5-2,5.
<ул>
Нефракционированный гепарин – показания
Благодаря сильному антикоагулянтному действию нефракционированный гепарин применяется для предотвращения образования тромбов в артериях и венах при проведении обменного переливания крови или плазмафереза, в диализная терапия с использованием искусственной почки у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), а также в острой фазе инфаркта миокарда.
Гепарин в виде мазей и кремов применяют для местного применения при поверхностном тромбофлебите, при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей и при травмах мягких тканей.
<ул>
Нефракционированный гепарин – побочные эффекты
Осложнения, наблюдаемые у пациентов, применяющих нефракционированный гепарин, включают кровотечения, аллергические реакции, выпадение волос (и даже обратимую алопецию), некроз кожи, а также остеопороз. Одним из побочных эффектов нефракционированного гепарина является гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ), существует два типа заболевания:
<ул>
ГИТ 1 типа диагностируется примерно у 15% пациентов, принимающих гепарин. Развивается в течение первых 2-4 дней применения и чаще всего сопровождается незначительным снижением количества тромбоцитов в крови (менее 25%). В таком случае необходимости в отмене антикоагулянтной терапии гепарином нет, количество тромбоцитов самопроизвольно возвращается к норме. Клинических последствий нет.
ГИТ 2 типа диагностируется примерно у 3% пациентов, принимающих гепарин, и обычно развивается через 4–10 дней его применения. Заболевание вызывается антителами, направленными против фактора, высвобождаемого тромбоцитами. Образовавшиеся агрегаты тромбоцитов быстро выводятся из крови, что приводит к преходящей тромбоцитопении. ГИТ 2-го типа ассоциируется с повышенным риском венозного или артериального тромбоза из-за повышенного образования тромбина. Эти последствия развиваются у 30-75% больных ГИТ!
По этой причине количество тромбоцитов (т.е. тромбоцитов) следует часто контролировать у всех пациентов, принимающих гепарин. При возникновении ГИТ следует немедленно отменить нефракционированный гепарин и применить антикоагулянты, механизм действия которых заключается в прямой нейтрализации тромбина.
<ул>
Нефракционированный гепарин – противопоказания.
Нефракционированный гепарин не следует применять пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ), гиперчувствительностью к препарату, активным кровотечением, нарушениями свертывания крови (гемофилией, тяжелая тромбоцитопения, пурпура), тяжелая артериальная гипертензия, внутричерепная гематома, инфекционный эндокардит, активный туберкулез а а>, заболевания желудочно-кишечного тракта с риском кровотечения (особенно язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
Нефракционированный гепарин не следует назначать лицам с почечной или печеночной недостаточностью, а также беременным женщинам, за исключением случаев, когда имеются четкие показания и состояние здоровья пациента позволяет это.
Бдительность и частый мониторинг времени свертывания следует проявлять у людей, которые принимают гепарин и недавно перенесли операцию (особенно на центральной нервной системе) или глаза, биопсию органа или люмбальную пункцию.
<ул>
Нефракционированный гепарин – передозировка.
Если принята слишком большая доза препарата и возникло кровотечение, следует отменить препарат и назначить пациенту специфический нефракционированный антагонист гепарина – протамина сульфат. Он соединяется с гепарином, образуя комплекс, не обладающий антикоагулянтной активностью.
Б) Низкомолекулярные гепарины
К препаратам, ингибирующим свертывание крови и действующим за счет нейтрализации фактора Ха, относятся низкомолекулярные гепарины. К ним относятся эноксапарин, надропарин и далтепарин.
<ул>
Низкомолекулярные гепарины – механизм действия
Низкомолекулярные гепарины имеют механизм действия, аналогичный нефракционированному гепарину, т.е. они соединяются с молекулой антитромбина, но значительно сильнее ингибируют фактор Ха и менее сильно инактивируют тромбин. Более того, низкомолекулярные гепарины имеют более длительную продолжительность действия, чем низкомолекулярные гепарины.
<ул>
Низкомолекулярные гепарины – способ применения
Низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно.
<ул>
Низкомолекулярные гепарины – мониторинг показателей свертывания крови
При применении низкомолекулярных гепаринов у пациентов с нормальной функцией почек контроль показателей свертывания крови и коррекция дозы не требуются (исключением являются пациенты с почечной недостаточностью, люди с ожирением, ИМТ выше 35 кг/м² и беременные женщины). ).
<ул>
Низкомолекулярные гепарины – побочные эффекты
Осложнения, наблюдаемые у пациентов, применяющих низкомолекулярные гепарины, включают кровотечения, тромбоцитопению и остеопороз.
<ул>
Низкомолекулярные гепарины – противопоказания
Низкомолекулярные гепарины следует применять с осторожностью у пациентов с диагностированной почечной недостаточностью и у лиц с ожирением, масса тела которых превышает 150 кг, поскольку доза препарата определяется на килограмм массы тела пациента.
<ул>
Низкомолекулярные гепарины – передозировка
Следует отметить, что, в отличие от нефракционированного гепарина, низкомолекулярные гепарины не полностью и эффективно инактивируются протамином.
В) Фондапаринукс
<ул>
Фонапаринукс – механизм действия
Фондапаринукс – препарат, механизм действия которого аналогичен низкомолекулярным гепаринам. Он прочно и специфично связывается с антитромбином, что приводит к эффективной инактивации фактора Ха.
<ул>
Фонапаринукс – способ применения
Фондапаринукс вводится подкожно 1 раз в сутки.
<ул>
Фундапаринукс – показания
Фондапаринукс применяют главным образом для профилактики венозных тромбозов у людей, перенесших ортопедические операции (например, эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава), профилактики и лечения венозной тромбоэмболии, а также при инфаркте миокарда.
<ул>
Фонапаринукс – передозировка
К сожалению, в настоящее время не существует средства, нейтрализующего действие фондапаринукса, протамина сульфат не ингибирует его антикоагулянтные свойства.
3. Прямые ингибиторы фактора-ха, принимаемые внутрь
А) Ривароксабан
Ривароксабан — относительно новый препарат на фармацевтическом рынке.
<ул>
Ривароксабан – механизм действия
Механизм действия ривароксабана основан на прямой нейтрализации фактора свертывания крови Ха, молекула препарата связывается с активным центром фактора Ха и тем самым инактивирует его.
Ингибируя активность фактора Ха, они предотвращают выработку тромбина и, следовательно, образование тромба (следует подчеркнуть, что они не ингибируют уже вырабатываемый и активный тромбин). Также стоит отметить, что для него характерно быстрое начало и окончание действия.
<ул>
Ривароксабан – способ применения
Стоит отметить, что это первый ингибитор фактора Ха, вводимый перорально, что делает его применение очень удобным для пациента, но, к сожалению, связано с высокой ценой препарата.
<ул>
Ривароксабан – мониторинг показателей свертываемости крови
При применении ривароксабана в рекомендуемых дозах у пациентов с нормальной функцией почек мониторинг показателей свертывания крови, а также коррекция дозы не требуются. У людей с диагностированной почечной недостаточностью необходимо изменение дозировки.
<ул>
Ривароксабан – показания
Ривароксабан применяется у пациентов для профилактики венозной тромбоэмболии и ее опасных для жизни осложнений (особенно у людей, перенесших серьезную ортопедическую операцию - замену тазобедренного или коленного сустава), а также у людей с диагнозом фибрилляция предсердий. В этой ситуации снижается риск инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен.
<ул>
Ривароксабан – побочные эффекты
Побочные эффекты ривароксабана включают усталость, одышку, бледность кожи, тошноту и повышение активности трансаминаз печени. Стоит отметить, что кровотечение не является частым осложнением у пациентов, принимающих ривароксабан, однако риск его возникновения значительно возрастает при приеме других препаратов, например нестероидных противовоспалительных препаратов.
<ул>
Ривароксабан – передозировка.
К сожалению, в настоящее время не существует средства, способного нейтрализовать действие ривароксабана и других пероральных ингибиторов фактора Ха.
Б) Апиксабан
Препарат с эффектом, аналогичным ривароксабану.
4. Лекарственные средства, непосредственно ингибирующие активность тромбина
К прямым ингибиторам тромбина относятся гирудин, рекомбинантные гирудины (лепирудин и дезирудин), а также его синтетические аналоги (бивалирудин и аргатробан).
<ул>
Лекарственные средства, непосредственно ингибирующие активность тромбина – механизм действия
Действие прямых ингибиторов тромбина основано на связывании с активным центром тромбина с образованием комплекса (они не действуют через антитромбин, как фракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины). Связанный тромбин теряет свои антикоагулянтные свойства, поскольку не может связываться с фибриногеном.
<ул>
Лекарственные средства, непосредственно ингибирующие активность тромбина – способ применения
Способ применения прямых ингибиторов тромбина варьируется в зависимости от действующего вещества, содержащегося в препарате. Лепирудин и бивалирудин применяют только парентерально, а дабигатран – перорально.
<ул>
Препараты, непосредственно ингибирующие активность тромбина – мониторинг показателей свертывания крови
Антикоагулянтный эффект гирудина и его аналогов оценивают по результатам лабораторных исследований крови, а именно по активированному частичному тромбопластиновому времени, т.е. АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Дозу препарата врач подбирает индивидуально для каждого пациента и в зависимости от его клинического состояния. Стоит отметить, что дабигатран не требует контроля показателей свертываемости крови, поэтому его применение удобно и комфортно для пациентов.
<ул>
Препараты, непосредственно ингибирующие активность тромбина – показания.
Прямые ингибиторы тромбина, особенно аргатробан, используются при лечении гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). В интервенционной кардиологии они представляют собой антитромботическое лечение при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ). Более того, дабигатран является рекомендуемым препаратом, снижающим риск венозной тромбоэмболии и ее опасных для жизни осложнений. Его также следует использовать пациентам с фибрилляцией предсердий для предотвращения ишемического инсульта и системной эмболии.
<ул>
Лекарственные средства, непосредственно ингибирующие активность тромбина – побочные эффекты.
Осложнения, наблюдаемые у пациентов, применяющих прямые ингибиторы тромбина, включают кровотечения (особенно из желудочно-кишечного тракта), а также опасные для жизни анафилактические реакции (в основном после применения лепирудина). Препараты этой группы не следует принимать беременным и кормящим женщинам.
<ул>
Препараты, непосредственно ингибирующие активность тромбина – противопоказания.
Лепирудин следует с осторожностью применять пациентам с диагностированной почечной недостаточностью, а также лицам, ранее принимавшим его. Показано, что примерно у половины пациентов, получающих лепирудин внутривенно, вырабатываются антитела против лепирудин-тромбинового комплекса, что может усиливать антикоагулянтный эффект препарата.
Стоит отметить, что заболевания почек не требуют изменения дозировки аргатробана, но его не следует применять людям с печеночной недостаточностью.
Дабигатран является препаратом, выводимым почками, поэтому у пациентов с нарушением функции почек врачу следует помнить о соблюдении осторожности и изменять дозировку на основании результатов лабораторных исследований крови (врач учитывает значения клиренса креатинина и СКФ). При почечной или печеночной недостаточности дабигатран противопоказан.
<ул>
Препараты, непосредственно ингибирующие активность тромбина – передозировка.
К сожалению, в настоящее время не существует эффективного средства, способного нейтрализовать действие прямых ингибиторов тромбина.
