Оглавление
<ол>Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, синдром Маркиафавы-Микели) — разновидность группы заболеваний, называемых гемолитическая анемия. Это приобретенное заболевание, обычно возникающее у молодых людей, около 30 лет. Это очень редкое заболевание, его симптомы и осложнения могут встречаться при многих других заболеваниях, поэтому диагностика очень затруднена.
Это разнообразная, большая группа заболеваний, при которых эритроциты - эритроциты разрушаются и расщепляются слишком быстро, обычно этот процесс протекает настолько интенсивно что возникает их дефицит – анемия.
ПНГ характеризуется появлением симптомов после триггера, который трудно обнаружить, например сна или инфекции. Доминирующими симптомами являются слабость, желтуха, а из осложнений — тромбоз, обычно необычной локализации.
Гемолитические анемии могут быть врожденными или приобретенными, а причиной расстройства являются дефекты структуры клеток крови или экстракорпоральные факторы - зависимые или нет от иммунной системы< /а>.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к группе приобретенных, неиммунных гемолитических анемий, и причиной ее является аномальное строение клеточной мембраны, а точнее мембранных белков эритроцитов.
Эритроциты повреждаются при активации системы комплемента, эта система является одним из неспецифических иммунных механизмов, ответственных за инактивацию и уничтожение возбудителей, а также поддерживающих их фагоцитоз, т.е. поглощение.
К сожалению, комплемент действует в месте активации на всех клетках, и если они здоровы, у них есть системы, защищающие от его воздействия. Поврежденные эритроциты не имеют эффективной защиты и в результате активности комплемента происходит цитолиз, т.е. распад клеток крови. p>
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает при рецидивах, это связано с тем, что у больных людей в нормальных условиях процесс образования, обмена и продукции клеток крови стабилен и сбалансирован, к сожалению, время от времени это хрупкое равновесие нарушается, что приводит к приступу гемолиза.
Следует помнить, что это заболевание может привести ко многим хроническим заболеваниям и опасным для жизни состояниям, включая синдром Бадда-Киари, почечную недостаточность и тромбоз мозговых вен. Первоначальный диагноз можно поставить с помощью основных лабораторных тестов, но они никогда не позволяют поставить диагноз, а для достоверного диагноза необходимы очень специализированные тесты.
К сожалению, лечение затруднено и редко эффективно, выживаемость за 5 лет с момента постановки диагноза оценивается примерно в 35%, а смертность связана не с самим заболеванием, а с его осложнениями. Наиболее эффективным препаратом является экулизумаб, но из-за тяжелых побочных эффектов при его применении, отсутствия ответа на лечение у некоторых пациентов и высокой стоимости его доступность ограничена.
<ул>Название заболевания указывает на то, что повреждение и распад клеток крови происходят ночью, во время сна, однако это не единственное обстоятельство, когда имеет место этот процесс.
Приступ также может быть спровоцирован инфекцией, стрессом, физическими упражнениями, приемом некоторых лекарств или даже беременностью. Все эти ситуации по-разному приводят к снижению pH крови. Во время сна дыхание часто замедляется, а иногда и приводит к апноэ, что, в свою очередь, приводит к задержке углекислого газа в организме, что снижает pH.
Потом эритроциты становятся более восприимчивыми к повреждению комплементом и процесс деградации усиливается. В результате гемоглобин высвобождается из поврежденных клеток крови. Если его количество настолько велико, что метаболический процесс в печени недостаточно эффективен для его расщепления, гемоглобин выводится в неизмененном виде почками < /a> с мочой. Это имеет множество последствий, описанных ниже.
Выделяют 3 типа пароксизмальной ночной гемоглобинурии, которые различают на основании измерения активности холинэстеразы (фермента, присутствующего в плазме).
Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Бывает, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия протекает бессимптомно, особенно когда гемолиз легкий и продолжается много лет, поэтому можно болеть и долгое время об этом не знать.
Симптомы становятся заметными, когда уровень гемоглобина падает ниже определенного уровня (обычно 8 г/дл) или когда очень быстро развивается анемия.
Затем возникают симптомы, общие для многих видов анемии: слабость и утомляемость, которые часто мешают нормальному функционированию, неспособность сконцентрироваться, головные боли, головокружение, а иногда и одышка.
Одним из основных и наиболее заметных симптомов является желтуха. Оно возникает в результате повышенного разрушения эритроцитов и является показателем недостаточной утилизации продуктов их распада. Кроме того, при медицинском обследовании часто выявляют учащенное сердцебиение (тахикардия), а также увеличение печень и увеличение селезенки.
Диагноз по описанным выше симптомам вызывает подозрение на анемию, но требует лабораторного подтверждения.
Определенная группа симптомов характерна для пароксизмальной ночной гемоглобинурии и облегчает диагностику этого заболевания. К ним относятся:
<ул>Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется также нарушениями работы гладких мышц, что вызывает боли в животе, расстройствами глотания и эректильной дисфункцией. К сожалению, это заболевание связано со многими осложнениями.
Последствия пароксизмальной ночной гемоглобинурии
К осложнениям пароксизмальной ночной гемоглобинурии относятся гемолитический и апластический криз, для которых характерно внезапное обострение заболевания, вызванное распадом клеток крови.
Упомянутые выше симптомы сопровождаются
<ул>По этой причине больные люди также подвергаются большему риску развития хронической болезни почек, поскольку каждый раз, когда у пациента выделяется темная моча, его почки подвергаются воздействию гемоглобина, который повреждает их.
Еще одним очень опасным осложнением ПНГ является апластическая анемия, приводящая к панцитопении, т.е. дефициту не только эритроцитов, но и лейкоциты и тромбоциты.
Этот процесс возникает, когда в этих клетках крови возникает такое же повреждение мембран, как и в эритроцитах; дефицит лейкоцитов приводит к склонности к инфекциям и тяжелым инфекциям, тогда как дефицит тромбоцитов приводит к склонности к кровотечениям и кровотечениям; трудности с остановкой кровотечения.
p>Еще одним опасным осложнением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является склонность к образованию тромбов и эмболий, которые возникают в менее типичных местах: внутри печеночных вен (так называемые Бадда-Киари синдром), церебральные вены, а также воротная вена, брыжеечная вена и вены кожи.
Эти тромбы приводят к повреждению печени, застою крови в мозге и некрозу кожи соответственно. ПНГ редко способствует развитию типичных венозных тромбоэмболий - тромбоза вен нижних конечностей и легочной эмболии, которые, однако, могут быть опасными для жизни.
Типичным, но гораздо более опасным является образование тромбов и эмболий в артериях, что, в свою очередь, может привести к инсультам и сердечные приступы.
Менее опасным состоянием являются камни в желчном пузыре. Обычно вырабатываемая желчь содержит билирубин — вещество, образующееся в результате распада гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии избыток ее метаболитов вызывает образование неестественно большого количества билирубина, что может вызвать желчнокаменную болезнь и, как следствие, желчную колику а затем везикулит.
Другим осложнением ПНГ является легочная гипертензия, которая характеризуется одышкой, непереносимостью физической нагрузки, а причиной является повышение артериального давления в легочных артериях. , иногда это осложнение легочной эмболии.
При ПНГ часто наблюдается дефицит фолиевой кислоты в результате повышенной потребности, связанной с интенсивным кроветворением.
Этот дефицит, в свою очередь, может усилить анемию и ее симптомы, поскольку отсутствие субстрата для производства эритроцитов ухудшает процесс их производства.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может привести также к вторичному гемосидерозу, т.е. накоплению гемосидерина, который является переносчиком железа, в макрофагах и других клетках различных органов, в том числе печени, на функцию органов он не влияет.
р>Кого следует заподозрить в пароксизмальной ночной гемоглобинурии?
Считается, что детальную диагностику этого заболевания следует начинать у людей, страдающих:
• гемоглобинурия
• маркеры внутрисосудистого гемолиза (распад клеток крови в сосудах) – увеличение ретикулоцитов и ЛДГ, снижение гаптоглобина
• тромбоэмболия, особенно необычной локализации
• нарушения глотания и абдоминальной боль
Исследования пароксизмальной ночной гемоглобинурии и осложнений
Основным лабораторным исследованием при подозрении на пароксизмальную ночную гемоглобинурию является анализ периферической крови, мы наблюдаем снижение количества эритроцитов (эритроцитов) и гемоглобина (Hgb).
Это так называемая нормоцитарная нормохромная анемия, т.е. эритроциты имеют правильный размер и цвет, но их слишком мало, к сожалению, это очень неспецифический результат, а значит, такое отклонение от нормы может встречаются при многих других заболеваниях. Как проявление интенсивного образования новых клеток крови увеличивается количество ретикулоцитов - форм ювенильных эритроцитов.
Если при заболевании развивается апластическая анемия и панцитопения, необходимо определить уровень лейкоцитов (WBC) и тромбоциты (ПЛТ).
Кроме того, часто повышается концентрация ЛДГ, то есть лактатдегидрогеназы — фермента, обнаруженного во всех клетках крови, который высвобождается при разрушен. Активность гаптоглобина снижается, как показатель способности этого белка захватывать свободный гемоглобин.
Гаптоглобин является переносчиком пигмента клеток крови, при разрушении эритроцитов высвободившийся гемоглобин захватывается этим переносчиком - чем больше гемоглобина связывается с гаптоглобином, тем ниже его активность.
Также характерно повышение концентрации в крови билирубина — компонента желчи, являющегося продуктом метаболизма гемоглобина.
Очень специализированные тесты включают проточную цитометрию, которая определяет экспрессию гликозилфосфатидилинозитол-родственных белков (CD55 и CD59) на гранулоцитах и эритроцитах, ее отсутствие указывает на чрезмерную чувствительность клеток к комплементу и подтверждает диагноз.
Другими специализированными тестами являются: тест Хэма и тест на сахарозу, при которых клетки крови больных людей разрушаются в кислой среде и в сахарозе соответственно.
В диагностике ПНГ полезен общий анализ мочи. Как уже упоминалось, утренняя моча чаще всего темная, а анализ также показывает наличие гемоглобин.
В некоторых случаях также необходима биопсия костного мозга, чаще всего для исключения других опасных гематологических заболеваний.
Диагностика осложнений включает лабораторные исследования, а также визуализацию: УЗИ брюшной полости необходимо для оценки наличия камней в желчном пузыре, УЗИ Допплера позволяет подтвердить подозрение на тромбоз нижних конечностей, а компьютерная томография позволяет подтвердить подозрение легочной эмболии.
В случае последних двух также необходимо измерение D-димеров в сыворотке. Морфология периферической крови также позволяет выявить возможный дефицит фолиевой кислоты – в таком случае картина морфологии крови нарушается и отсутствует нормоцитарная нормохромная анемия или макроцитарная нормохромная анемия, типичная для ПНГ, что может вводить в заблуждение и усложнять диагностику.
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Лечение сложное и обычно неэффективное. Прежде всего контролируются наиболее беспокоящие симптомы и лечатся возможные осложнения заболевания, а также их профилактика, например, антикоагулянтные препараты в случае образования тромбов, иногда их применяют и профилактически.
Кроме того, фолиевая кислота используется в долгосрочной перспективе, чтобы обеспечить субстрат для производства новых клеток крови и предотвратить развитие возможного дефицита. При дефиците также принимают препараты железа. При очень тяжелой анемии необходимо переливание эритроцитов.
Специфическое лечение - это, прежде всего, экулизумаб, моноклональное антитело с иммунодепрессивным действием - блокирование системы комплемента, к сожалению, применение этого препарата имеет серьезные последствия - гораздо больший риск серьезных инфекций (особенно бактериальных - менингококковых).
<ул>К сожалению, эффективное излечение возможно только после трансплантации костного мозга.
<ул>
