Оглавление
- СИМПТОМЫ ОКС
- Диагностика ОКС
- Острые коронарные синдромы: лечение
- Осложнения острых коронарных синдромов
- Острый коронарный синдром: прогноз и реабилитация
Острые коронарные синдромы являются одним из проявлений широко понимаемой ишемической болезни сердца, связанной с патологическими изменениями в артериях сердца, т.е. называется ишемическая болезнь сердца. Помимо острой ишемической болезни сердца, можно выделить также стабильные коронарные синдромы. Как следует из названия, это разделение обусловлено главным образом разной динамикой курса. Более 98 % ишемической болезни сердца вызвано атеросклерозом.
Атеросклероз – хроническое воспалительное заболевание артерий, приводящее к развитию так называемого атеросклеротические бляшки в их стенках. Зрелая пластинка состоит из оболочки из мышечных клеток и коллагена и липидного ядра. Они приводят к сужению просвета артерии. Атеросклероз коронарных артерий может ограничивать кровоток, что в случаях повышенной потребности миокарда в кислороде, например при физических нагрузках, может привести к его ишемии, проявляющейся болью в груди. Описанный механизм является причиной стабильной стенокардии (также известной как стенокардия), которая представляет собой стабильный коронарный синдром.
ОКС, в свою очередь, чаще всего обусловлен разрывом атеросклеротической бляшки и внезапной закупоркой коронарной артерии. Ограничение кровотока может быть вызвано эмболическим материалом из разорвавшейся бляшки или тромбозом, образующимся на основе этого разрыва. Острые синдромы чаще вызываются так называемыми нестабильные бляшки. Они могут быть небольшими и не вызывать симптомов стабильной стенокардии, но имеют тонкую оболочку и относительно большое ядро, что делает их более склонными к разрыву.
Тромбоз, нарастающий в артерии, не всегда приводит к полному закрытию ее просвета. Эффекты также во многом зависят от его местоположения в коронарном кровообращении. Это делает людей, пострадавших от такого события, гетерогенной группой пациентов, а острые коронарные синдромы можно условно разделить на:
<ул>Острый коронарный синдром может возникнуть у человека с ранее существовавшими коронарными заболеваниями или быть первым проявлением ишемической болезни сердца, требующей хронического лечения.
Редкие, неатеросклеротические причины сердечного приступа включают любые состояния, которые могут нарушить баланс между потребностью сердца в кислороде и иным образом ограничить кровоток в коронарных сосудах. К ним относятся:
<ул>Симптомы ОКС
Основной и наиболее распространенный симптом — боль в груди. Обычно она носит давящий, сжимающий характер, хотя иногда может быть колючей. Обычно он располагается за грудиной и может характерно иррадиировать – чаще всего в челюсть, левое плечо и руку. Оно появляется внезапно и обычно длится более 20 минут. Введение нитроглицерина сублингвально не облегчает симптомы. Эти особенности отличают боль при сердечном приступе от боли стабильной стенокардии. В отличие от инфаркта, боль возникает при физической нагрузке (или сильном стрессе) и длится до нескольких минут — исчезает в покое или после приема нитроглицерина.
Клиническая практика наглядно показывает, что симптомы острого коронарного синдрома не всегда должны создавать столь наводящую на размышления, очевидную картину. Например, у пожилых людей или людей, страдающих диабетом, боль может быть гораздо менее сильной или вообще не возникать.
Симптомами, сопровождающими сердечный приступ, могут быть:
<ул>Диагностика OZW
Диагноз ОКС ставится в первую очередь на основании симптомов, сообщаемых пациентом, но для проверки подозрений проводятся дополнительные исследования. Ключевое значение здесь имеет электрокардиография, то есть ЭКГ. Она проводится в плановом порядке вызванной бригадой скорой медицинской помощи. Характерной особенностью «инфарктной ЭКГ» является так называемая Волна Парди, то есть подъем сегмента ST (отсюда и термин «инфаркт STEMI»). Эта картина отличается от той, что наблюдается при НС или ИМбпST. Однако интерпретировать запись ЭКГ не всегда так просто. Запись во время инфаркта с течением времени может претерпевать специфические изменения — инфаркт развивается, поэтому зафиксированные изменения могут быть менее характерными. Это часто требует повторения теста через определенные промежутки времени. Стоит отметить, что в большинстве случаев нестабильной стенокардии и ИМбпST ЭКГ покоя может быть нормальной.
Очень важным исследованием, проводимым при острых коронарных синдромах, является лабораторное определение сердечных тропонинов. Тропонины — это белки, обнаруженные в клетках сердечной мышцы и играющие незаменимую роль в ее сокращении. Некроз, вызванный ишемией, вызывает значительное повышение их уровня в крови. Именно наличие «положительных» тропонинов – маркеров некроза миокарда позволяет определить острый коронарный синдром как инфаркт (при нестабильной стенокардии сердечные тропонины ниже нижней границы нормы). Их концентрация начинает увеличиваться лишь примерно через 3 часа после закрытия артерии. Поэтому важно выполнить два или более определений, которые смогут показать характерную динамику роста.
Дополнительным обследованием также может быть визуализирующее исследование, например УЗИ сердца, то есть ЭХО сердца. Могут выявить нарушения сокращения миокарда, вызванные ишемией и некрозом.
Острые коронарные синдромы: лечение
Основой лечения ОКС в настоящее время является коронарная ангиография в сочетании с ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство), т.е. чрескожное коронарное вмешательство. Коронарная ангиография (также известная как коронарография) — это инвазивный метод визуализации коронарных артерий. Он включает в себя введение специальных катетеров через бедренную или лучевую артерию, которые подают контрастное вещество в коронарные артерии. Наблюдение сердца с помощью рентгена позволяет получить динамическое изображение коронарного кровообращения, что позволяет локализовать стенозы и обструкции.
PCI включает в себя несколько процедур:
<ул>ЧТКА предполагает разблокирование сужения артерии с помощью баллона, введенного чрескожно, и на следующем этапе установку стента – специальной спиралью с сетчатой структурой, служащей для увеличения и поддержания проходимости коронарной артерии. Все чаще стентирование выполняют напрямую – без предварительного расширения. В настоящее время имплантация стента является наиболее распространенным и эффективным методом ЧКВ, выполняемым при остром коронарном синдроме, а также при стабильной стенокардии.
Любой пациент с диагнозом острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ИМпST) на основании симптомов и ЭКГ должен быть как можно скорее доставлен в лабораторию инвазивной кардиологии для срочного первичного ЧКВ. .
Иная ситуация у пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и ОКС ИМбпST. Стратегия лечения и срочность процедуры зависят, в том числе, от состояния пациента, динамики изменений тропонина, ЭКГ, изображения сердца при ЭХО-исследовании и т.д.
Альтернативой чрескожных коронарных вмешательств при ИМпST (только) является фибринолитическое лечение, заключающееся в внутривенном введении препаратов, направленных на «растворение» тромба, образовавшегося на разорвавшейся атеросклеротической бляшке. Однако такое лечение менее эффективно и сопряжено с большим риском осложнений, в частности серьезных кровотечений. Однако из-за хорошо организованной сети 24-часовых лабораторий гемодинамики фибринолитическое лечение инфаркта в Польше отошло на второй план.
Первая помощь при сердечном приступе
Рассуждая тему острых коронарных синдромов, стоит уделить несколько слов основным принципам ведения инфаркта на догоспитальном этапе.
САМОЕ ВАЖНОЕ:
<ул>ВНИМАНИЕ. Вынужденный кашель при подозрении на сердечный приступ необоснован. Эффективность подобных процедур – миф, поэтому их применение беспочвенно.
ВНИМАНИЕ: ОКС может привести к остановке сердца! Потеря сознания и дыхания вынуждает окружающих начать СЛР (сердечно-легочную реанимацию).
Осложнения острых коронарных синдромов
Острые коронарные синдромы несут риск осложнений. Инфаркт STEMI особенно опасен осложнениями для здоровья и жизни. К наиболее опасным из них относятся:
<ул>Острый коронарный синдром: прогноз и реабилитация
Переживание острого коронарного синдрома связано с повышенным риском смертности в ранний период после события и ухудшает отдаленный прогноз. Нет сомнений в том, насколько важны быстрая диагностика и начало лечения для раннего и позднего прогноза. Однако не менее важно правильное ведение после коронарного события. Роль немедикаментозных методов лечения, направленных на торможение прогрессирования атеросклероза, связанную со снижением сердечно-сосудистого риска, невозможно переоценить. Его основные предположения:
<ул>После инфаркта пациент проходит кардиореабилитацию. Его первый этап проходит в условиях стационара. Второй этап может проходить в стационарных условиях – реабилитационном стационаре, палатах кардиореабилитации или амбулаторно, т. е. в палатах дневного пребывания. В сферу его деятельности входит междисциплинарная деятельность, включая оптимизацию фармакологического лечения, обучение пациентов в области нефармакологического лечения и создание оптимальных, индивидуально подобранных программ упражнений.
Источники:1. Острые коронарные синдромы [в:] Гаевски П. (ред.), Interna Szczeklika 2016, Краков, Medycyna Practice, 20162. Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов без стойкого подъема сегмента ST в 2015 г.
