Профессор, диагноз «рак легких» для многих звучит как смертный приговор. Сколько в среднем живут пациенты после постановки диагноза?
Проф. Яцек Фиджут: К сожалению, рак легких имеет плохой прогноз, прежде всего потому, что его диагностируют слишком поздно. До трети больных имеют III клиническую стадию, т. е. поражение неоперабельно. В 2013 году только 10 процентов Пациенты 3 стадии выживали в течение пяти лет после постановки диагноза, поэтому это очень плохой результат. На первой и второй стадиях распространения, при которых возможно оперирование поражения, выживаемость зависит от многих клинических факторов, в первую очередь от местного распространения, полноты резекции, поражения лимфатических узлов и необходимости адъювантного лечения. В целом выживаемость при раке легких в Польше немного улучшилась, но ориентиром являются данные 2013 года. Это рак, который диагностируется поздно, и до сих пор трудно добиться удовлетворительных результатов лечения.
Кто болеет чаще: мужчины или женщины? А число больных уменьшается или увеличивается?
В настоящее время для обоих полов это самый распространенный вид рака в Польше и в мире. И хотя заболеваемость этим раком у мужчин несколько снижается, у женщин она, к сожалению, увеличивается. В Польше отметим примерно 22,5 тыс. новых случаев в год. Прогнозируется, что в 2025 году число больных будет 23,5 тысяч в год с тенденцией к увеличению. Стоит подчеркнуть, что для обоих полов это также самая распространенная причина смерти. Так что все говорит само за себя: самый распространенный рак, самая частая причина смерти, плохие результаты лечения. Так что есть чего бояться. Проблема в том, что этот рак в ранней форме протекает на самом деле бессимптомно, а симптомы, если и появляются, могут имитировать другие, более тривиальные заболевания. Только в запущенной форме он вызывает типичные симптомы, такие как хроническое воспаление, рецидивирующая пневмония, одышка, кашель или кровохарканье.
Каков диагноз этого рака?
Любой человек, у которого наблюдаются симптомы заболевания легких, должен обратиться к врачу общей практики, который направит пациента к пульмонологу, то есть специалисту, занимающемуся лечением заболеваний легких. Большинство онкологических больных диагностируют в пульмонологических отделениях, где также определяют стадию рака. Вот здесь и следует поставить диагноз.
В рамках диагностики проводится ряд исследований, в том числе бронхоскопия и микроскопическое исследование, подтверждающие, что мы имеем дело с раком. После проведения полного комплекса диагностических исследований следует провести мультидисциплинарную консультацию для принятия решения о том, какая форма лечения подойдет пациенту. В такую консультацию должен входить врач-пульмонолог, также обладающий знаниями в области фармакологического лечения рака, а также торакальный хирург и онколог-радиолог.
Ну, к сожалению, такое случается нечасто. Решение о начале химиотерапии у пациента с III стадией заболевания обычно принимает лечащий врач. Лечение начинается в пульмонологическом отделении, пациенту проводят четыре, иногда шесть курсов лечения и только после завершения химиотерапии больного переводят в собственно онкологический центр.
В Польше лишь несколько центров имеют многопрофильные отделения, а также пульмонологические и онкологические клиники. Примером может служить Онкологический центр в Варшаве, где есть органные клиники и где такая диагностика и квалификация для лечения являются полными и соответствующими.
Стоит помнить, что рак легких на самом деле представляет собой две группы раковых заболеваний, которые лечатся по-разному. Первая группа — мелкоклеточный рак легкого, при котором в основном применяется химиотерапия, а лучевая терапия имеет дополнительное значение. Вторая группа — немелкоклеточный рак легкого, составляет 80-85%. все случаи.
Рекомендуемая статья:
Каковы в настоящее время варианты лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого?
В хирургических случаях, т. е. при первой и второй степени, когда эти образования удается удалить, когда медиастинальные лимфатические узлы не вовлечены и нет инфильтрации структур средостения, выполняют хирургическую резекцию. Затем, в зависимости от ситуации, применяется дополнительное лечение, обычно химиотерапия. В трети случаев рак невозможно оперировать. Эта группа больных весьма разнообразна: с более или менее распространенными первичными опухолями, с более или менее распространенными узловыми поражениями, где рак локально распространен, но не вышел за пределы грудной клетки и отсутствуют отдаленные метастазы.
Подавляющее большинство таких пациентов в Польше лечат не по стандартам, т.е. лечение начинают с химиотерапии, а затем пациента направляют на лучевую терапию. Этот метод лечения называется последовательным лечением. Эта стратегия лечения несколько лет назад заменила независимую лучевую терапию. Однако с точки зрения действующих стандартов это неверный подход.
Уже в 2010 году был опубликован метаанализ, показавший, что одновременная радиохимиотерапия, когда в течение шести недель лучевой терапии проводится несколько курсов химического лечения, гораздо более полезна для пациента по сравнению с последовательным лечением. Просто объедините эти два метода, и это приведет к улучшению общей выживаемости. И это считается нормой поведения в американских, европейских, а с недавних пор и в польских рекомендациях.
Существуют также больные, у которых заболевание диагностируется в четвертой стадии развития сразу в метастатической форме, с отдаленными метастазами. Здесь до недавнего времени основным методом лечения была химиотерапия. В настоящее время, в том числе в Польше, доступны различные программы лекарств, которые позволяют использовать - в зависимости от молекулярного профиля - молекулярно-таргетное лечение или иммунотерапию.
Почему пациентов не лечат по стандартам?
Этому способствует несколько факторов. Большая проблема в том, что случаи многих пациентов не обсуждаются на мультидисциплинарных консилиумах, а это является абсолютным основанием в онкологии. После определения стадии развития как минимум три специалиста по фармакологическому лечению, лучевой терапии и хирургии должны обсудить случай и принять решение о соответствующем курсе действий. Между тем, эти консультации либо не проводятся, либо ограничены, и радиотерапевт зачастую не имеет никакого влияния на ход дела.
Определенный процент пациентов 3 стадии после химического лечения можно оперировать, но для этого необходима первичная консультация торакального хирурга. К сожалению, такое лечение часто начинается с химиотерапии с расчетом на то, что можно будет сделать операцию, но оказывается, что, несмотря на химиотерапию, эту процедуру было и невозможно провести, и это закрывает путь к современному консолидирующему лечению иммунотерапией. .
Несколько лет назад было начато многоцентровое исследование под названием PACIFIC, в которое вошли несколько сотен пациентов. Его результаты показывают, что благодаря использованию одновременной радиохимиотерапии с консолидирующей иммунотерапией процент больных, выживших в течение 5 лет, увеличился до 43%. по сравнению с 36 процентами после радиохимиотерапии, без консолидирующего лечения. Однако как в мире, так и в Польше программы по лекарственным препаратам требуют, чтобы пациент, имеющий право на такое лечение, одновременно проходил радиохимиотерапию. Последовательное лечение закрывает путь к иммунотерапии, т.е. к этому современному лечению, которое является абсолютным стандартом во всем мире – в США, Японии, Канаде и во всей Западной Европе.
В наших рекомендациях также говорится, что пациенту следует одновременно пройти радиохимиотерапию, но, к сожалению, реальность далека от идеала, поскольку примерно у 2000 пациентов - это оценки, полученные на основе данных национального консультанта в области клинической онкологии - который Чтобы претендовать на лучевую терапию и химиотерапию, после отбора пациентов, соответствующих этим критериям, примерно тысяча пациентов должна получать одновременную радиохимиотерапию ежегодно, а ее получают примерно 300, т.е. менее 1/3 пациентов.
Рекомендуемая статья:
А другие причины?
Во-первых, радиохимиотерапия длится шесть недель, и если пациенту требуется госпитализация (а у этих пациентов часто наблюдаются сопутствующие заболевания легких, такие как астма, ХОБЛ, недостаточность кровообращения или фиброз легких), Национальный фонд здравоохранения не может это сделать. оплатить транспортировку пациента из пульмонологии в отделение лучевой терапии. Постановление Национального фонда здравоохранения (НФЗ) поощряет комбинированное лечение, проводимое в одном центре, и имеет более высокую цену. Однако не существует никаких правил, предусматривающих вознаграждение за радиохимиотерапию, соответствующую стандарту, если она проводится в двух разных центрах. Из-за таких барьеров пульмонологические центры не заинтересованы в субсидировании этого лечения, например, в покрытии транспортных расходов в течение нескольких недель.
Кроме того, сама диагностика, включающая в себя ряд различных процедур, зачастую стоит ниже или на границе собственных затрат на эти анализы.
Другой проблемой является психологическое сопротивление, возникающее из-за того, что радиохимиотерапия имеет один небольшой недостаток в виде лучевой реакции со стороны пищевода, идущей через средостение. У нескольких, десятков или около того процентов пациентов проблемой может быть интенсивная лучевая реакция в пищеводе. Эта реакция связана с болью и затруднением глотания, а онкологи и пульмонологи считают, что одновременная радиохимиотерапия слишком токсична.
С сожалением приходится констатировать, что, несмотря на то, что лидеры медицинского сообщества пытаются пропагандировать этот метод лечения, поскольку он приводит к гораздо лучшей выживаемости пациентов и открывает путь к иммунотерапии, что в целом является прорывом, сведений об эффективности этого лечения и получаемой от него пользе пока недостаточно. Мы постоянно сталкиваемся либо с административными барьерами, препятствующими сотрудничеству между центрами, либо с нежеланием к самому методу, возникающим из-за чрезмерного страха перед токсичностью.
Во многих центрах врачи также идут на компромисс, поскольку пациентам может потребоваться более интенсивная и дорогостоящая помощь. Важно отметить, что с технической стороны во всех центрах лучевой терапии Польши можно проводить современную радиохимиотерапию, что позволяет значительно снизить пищеводную токсичность. С этим проблем быть не должно, но такое лечение получают только 1/3 пациентов.
Профессор, что должно измениться, чтобы каждый пациент получал должное лечение? Улучшит ли Национальная онкологическая сеть что-нибудь в этом отношении?
Совершенно необходимо постоянное образование, особенно в области молекулярной биологии, методов диагностики и терапии, а также тесное междисциплинарное сотрудничество в области современных методов лечения больных немелкоклеточным раком легкого.
Я также надеюсь, что Национальная онкологическая сеть многое изменит в этом отношении. Это новая концепция функционирования онкологических центров, в некотором смысле иерархическая. Инструментом оценки корректности функционирования этой сети являются так называемые метрики, т.е. параметры, с помощью которых оценивается функционирование онкологических центров с различных сторон.
Одним из таких параметров является применение одномоментной радиохимиотерапии по соответствующему показанию. Если центр не использует такое лечение, информация об этом появится в отчете, потому что центры должны будут сообщать о времени диагностики пациентов, полноте проведенной диагностики, полноте многопрофильной консультации и примененном лечении - и правильно ли оно применялось к пациентам, которым в данном организационном подразделении проводилась диагностика, а также какова была эффективность этого лечения, его токсичность и безопасность.
Не всем нравится такая концепция, но сеть очень дисциплинирует центры. Для тех, кто участвует в функционировании здравоохранения, это будет означать гораздо больше работы, но на благо пациентов. И вообще, это касается всех нас, потому что, к сожалению, рак – это болезнь цивилизации, поэтому мы должны думать не только о людях, которые болеют сейчас, но и о тех, кто заболеет в будущем.
Президент Польского общества радиационной онкологии, руководитель отделения лучевой терапии Лодзинского медицинского университета и отделения телерадиотерапии Регионального центра онкологии и гематологии в Лодзи, член комитета медицинской физики, радиобиологии и диагностической визуализации Польской академии наук, член Научного совета Национального института онкологии. Академический преподаватель, соавтор более 150 научных публикаций и польских рекомендаций по комбинированному лечению в области рака центральной нервной системы, мочевой и пищеварительной систем. Один из авторов доклада «Одновременная радиохимиотерапия в лечении больных немелкоклеточным неоперабельным раком легкого».
