Оглавление
- Трахеостомия: разделение
- Трахеостомия: показания
- Выполнение трахеостомии
- Ведение пациента с трахеостомой
- Удаление трахеостомической трубки
- Осложнения при установке трахеотомии
- Осложнения у пациента с трахеостомой< /li>
Трахеостомия и соображения о ней появились еще до нашей эры. Асклепиад считал, что в случае удушья пациента время имеет решающее значение, и трахею следует перерезать ниже пораженного участка как можно быстрее твердой рукой. Эту процедуру также проделывал Арефей Каппадокийский в I веке. Однако первое подробное описание процедуры трахеостомии подготовил Павел Эгинский. Следует помнить, что это были времена, когда о принципах асептики никто даже не слышал, из-за чего большинство трахеостомий заканчивались смертью больного. В средние века, когда развитие медицины практически остановилось, от трахеотомии отказались. Существовало мнение, что перерезание трахеи было наказанием за грехи, равнозначным отрубанию головы или конечностей. В эпоху Возрождения интерес к этой теме вернулся. Парижский хирург Николя Хабико, ярый сторонник применения трахеостомии, даже написал 108-страничную монографию с описанием показаний, техники и инструментов для выполнения процедуры. В XVIII веке было замечено, что трахеостомия имеет особое значение в случае утонувших и задохнувшихся людей. Открытие и описание Морганьи щитовидной железы позволило модифицировать технику трахеостомии и значительно снизить частоту кровотечений. В 19 веке Труссо сконструировал трахеостомическую трубку и расширитель для перерезанной трахеи, которые используются до сих пор. До сих пор выполнялась верхняя трахеостомия, но Труссо ввел нижнюю трахеостомию. К сожалению, из-за анатомических условий такое расположение приводило к риску кровотечения из крупных сосудов во время процедуры или в результате пролежней, вызванных сдавлением трубки. Malgaigne предложил срединную трахеостомию после рассечения щитовидной железы. Распространенным осложнением был стеноз трахеи. Решением этой проблемы должна была стать модель каминной трубы, предложенная Пененжеком.
Трахеостомия: разделение
В зависимости от гипоксического состояния больного различают:
<ул> - экстренная трахеостомия (срочная) — пациент задыхается, и процедуру трахеостомии необходимо выполнить немедленно, чтобы спасти жизнь.
- плановая трахеостомия — пациент дышит хорошо (или относительно хорошо), поэтому есть время для выполнения трахеостомии.
- Верхний разрез трахеи (верхняя трахеостома) – над щитовидной железой
- средний разрез трахеи (медиатрахеостома) – в области щитовидной железы
- нижний разрез трахеи (внутренняя трахеостома) – ниже щитовидной железы
- уменьшение дыхательных усилий, связанных с самостоятельным дыханием.
- снижение потребности в анальгетиках и седативных средствах, необходимых для достижения переносимости эндотрахеальной трубки.
- упрощение гигиенических процедур в полости рта и горла.
- улучшение комфорта пациента
- облегчение общения с пациентом
- КОНИКОТОМИЯ – включает перерезание перстне-щитовидной связки, расположенной в гортани, поэтому на самом деле это не трахеотомия, а обычно является предшественником верхней, средней или нижней трахеотомии.
- ИНТУБАЦИЯ, а затем ТРАХЕОТОМИЯ – это возможно, когда непроходимость находится ниже голосовой щели; эндотрахеальная трубка позволяет отсасывать секрет, улучшает вентиляцию легких и позволяет контролировать дыхание.
- ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ, а затем ТРАХЕОТОМИЯ
- выполняют разрез кожи по средней линии от верхнего края перстневидного хряща примерно на 5-6 см вниз; косметически поперечная резка более выгодна, но требует большего опыта оператора.
- разрезание фасции
- введение крючка в трахею – техника проведения маневра важна во избежание разреза задней стенки трахеи и пищевода, что может привести к образованию трахеопищеводного свища.
- тиреоидэктомия
- перерезание трахеи – внезапное открытие трахеи вызывает у больного кашель; в случае больного в сознании он сам откашливает секрет, а у больного без сознания или под общим наркозом секрет необходимо аспирировать
- иссечение окна трахеи - следует проводить у взрослых пациентов, которым предстоит носить трахеостомическую трубку в течение длительного или постоянного периода.
- возможна трахеобронхоскопия
- вставка трубки
- закрытие раны
- короткая и толстая шея
- гипертрофия щитовидной железы
- дефекты шейного и грудного отдела позвоночника.
- воспалительная инфильтрация передней стенки шеи
- подкожный пневмоторакс
- обширные размозжающие раны шеи
- частое отсасывание секрета из дыхательных путей, при необходимости даже один раз в 20-30 минут, особенно когда больной не может отхаркиваться самостоятельно
- промывание бронхов в случаях, когда густые выделения остаются и образуют пробки; Данную операцию можно выполнить во время бронхоскопии путем закапывания 4-5 мл физиологического раствора, 3% раствора пищевой соды или одного из средств, снижающих поверхностное натяжение секрета.
- увлажнение вдыхаемого воздуха, поскольку в результате трахеостомии воздух обходит верхние уровни дыхательных путей, что правильно его согревает и увлажняет
- снижение плотности секрета из нижних дыхательных путей.
- облегчение бронхоспазмов путем применения бронходилятаторов.
- уменьшение отека слизистой бронхов
- высушивание нижних дыхательных путей.
- кислородная обработка
- тщательный уход за ранами, достаточно частая смена повязок, чтобы они оставались сухими; при необходимости вводят антибиотики, а швы обычно снимают через 6-7 дней после процедуры
- апноэ – положение пациента, облегчающее работу оператора, одновременно приводит к венозному застою в области головы и шеи, что в свою очередь отрицательно влияет на кровоснабжение головного мозга и работу дыхательного центра
- остановка сердца и кровообращения – может возникнуть в результате передозировки препарата, гипоксемии и респираторного ацидоза или рефлекторной стимуляции со стороны каротидного синуса.
- кровотечение
- неправильное введение или выпадение трахеостомической трубки.
- повреждение задней стенки трахеи, приводящее к образованию трахеопищеводного свища
- трахеостомическая трубка заблокирована
- кровотечение
- подкожный пневмоторакс
- выпадение труб
- стеноз гортани и трахеи является поздним осложнением и обычно возникает в результате некачественно выполненной экстренной трахеостомии.
- легочные осложнения, которых, к счастью, почти никогда не возникало с момента появления антибиотиков.
- раневая инфекция
Деление в зависимости от расположения трахеостомы:
<ол>Трахеостомия: показания
Трахеостомия как часть плановой трахеостомии выполняется у пациентов, которым требуется длительная вентиляция и туалет трахеи, например, перед серьезными нейрохирургическими процедурами или операциями на шее и тораке. При обширных процедурах в горле и гортани защищает от кровотечений в нижние дыхательные пути. Больным с неоперабельными опухолями, сужающими просвет гортани и подвергающимся лучевой терапии, для защиты от одышки выполняют трахеостомию. У таких пациентов вместо интубации все чаще выбирают трахеостому. Преимущества трахеостомы по сравнению с эндотрахеальной трубкой:
<ул>Хотя сейчас это кажется крайней терапией, трахеостомия выполнялась пациентам с тяжелым синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). К счастью, в 1980-х годах Колин Салливан представил первый неинвазивный метод лечения СОАС с использованием положительного давления в дыхательных путях, так называемую CEPAP, который в настоящее время является основой лечения этого заболевания. Основным показанием к кратковременной трахеотомии является внезапная одышка гортани, которая может быть следствием: отека гортани, попадания инородного тела, раковых опухолей или травм, сужающих ее просвет. К другим показаниям относятся: одышка центрального происхождения, отравление снотворными, инородное тело нижних дыхательных путей, не удаляемое при трахеобронхоскопии.
Выполнение трахеостомии
В случае плановой трахеостомии можно провести премедикацию лекарствами и кислородом. Из-за нехватки времени в неотложных случаях прием медикаментов не проводится, но необходимо введение кислорода: кислородный душ, через эндотрахеальную или бронхоскопическую трубку до и во время процедуры.
Чтобы лучше визуализировать гортань, больного укладывают на спину и запрокидывают голову назад. В зависимости от того, позволяет ли время, можно использовать анестезию. Обычно достаточно местной инфильтрационной анестезии. Исключение составляют маленькие дети, у которых целесообразно применять смешанную анестезию.
Быстрое открытие дыхательных путей может быть достигнуто путем:
<ул>При плановой процедуре выполняется верхняя, средняя или нижняя трахеостомия. Выбор метода зависит от анатомических условий. У детей гортань и трахея лежат выше, чем у взрослых. С возрастом гортань и трахея вместе с бронхами и легкими смещаются вниз. Вот почему у взрослых выполняется верхний разрез, а у детей — нижний.
Ход трахеостомии:
<ул>Факторы, осложняющие трахеостомию
<ул>Ведение пациента с трахеостомой
Правильный уход за пациентами очень важен. Следует позаботиться о сохранении проходимости трахеостомической трубки и трахеобронхиального дерева, а также обеспечить пациенту адекватную легочную вентиляцию. Рекомендуется:
<ул>Удаление трахеостомической трубки
В случаях, когда причина обструкции дыхательных путей сохраняется, трубку вообще не удаляют. Однако если непроходимость устранена и больной хорошо переносит закупорку трубки в течение не менее 24 часов (это достигается путем установки так называемой трубки с окном), трубку удаляют в перевязочной. После такой процедуры больной должен оставаться под наблюдением еще 24 часа. К факторам, которые могут задержать плановое удаление трубки, относятся: отек слизистой оболочки стенки трахеи, образование грануляционной ткани вокруг трахеостомы и размягчение хрящей трахеи.
Осложнения при введении трахеостомы
<ул>Осложнения у пациента с трахеостомой
<ул>Рекомендуемая статья:
