Анестезия пациента при бариатрической хирургии

Анестезиолог – один из специалистов, который подготавливает пациента с ожирением к бариатрической хирургии. Почему?

Марцин Можански: Особого внимания требуют пациенты с ожирением. С годами ожирение вызывает изменения в дыхательной системе и системе кровообращения, а также во многих сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет), существенно влияющие на течение анестезии. Из-за значительных ограничений работоспособности у таких пациентов стоит проводить процедуры, которые подготовят их к операции, и только затем оценивать их перед самой процедурой.

Вызывает ли интубация бариатрического пациента какие-либо трудности?

М.М.: Да. Трудности обусловлены анатомическими изменениями, возникающими у пациентов с ожирением. У них наблюдается гипертрофия всех мягких тканей глотки и небных миндалин. У таких пациентов также гораздо короче и толще шея и гораздо меньше места в горле для установки устройств, используемых для эндотрахеальной интубации. Иногда для безопасного введения трубки в трахею пациента с ожирением необходим видеоларингоскоп или бронхофибероскоп.

Чем отличается обычный ларингоскоп от видеоларингоскопа?

М.М.: Ларингоскоп представляет собой металлический клинок с источником света. Когда мы его используем, нам приходится отодвигать все ткани в сторону, чтобы увидеть гортань и вход в нее. Однако видеоларингоскопы и все другие оптические устройства позволяют видеть глаза врача через установленную в аппарате камеру или оптоволокно, передающее изображение на монитор. Видеоларингоскоп предоставляет большие возможности и повышает безопасность пациентов.

Используются ли такие устройства и в других операциях, помимо бариатрической хирургии?

М.М.: Да. Например, в челюстно-лицевой хирургии и вообще везде, где существуют так называемые затрудненные дыхательные пути.

Существует ли повышенный риск эмболии у пациентов с ожирением?

М.М.: Все прооперированные пациенты находятся в группе риска венозной тромбоэмболии. Поэтому в период подготовки к операции пациенты получают препараты, снижающие свертываемость крови. Кроме того, мы стараемся провести операцию как можно быстрее и как можно быстрее заставить пациента двигаться, ведь движение снижает риск эмболии. Мы также используем механическую профилактику с помощью специальных чулок или бинтования нижних конечностей во время операции или специальных манжет, сжимающих конечности. Эти манжеты имитируют движения мышц, которые стимулируют кровоток в конечностях.

От чего зависит выбор этого метода профилактики?

М.М.: Это индивидуальное дело. Все зависит от степени тяжести ожирения и уровня риска конкретного пациента.

Как адаптировать операционную для пациента с ожирением?

М.М.: Прежде всего, операционный стол должен иметь достаточную несущую способность, а также изгибаться в соответствующих местах, чтобы адаптироваться к положению пациента и потребностям хирурга. Положение во время операции не всегда ровное. Иногда он сильно наклонен к ногам, иногда наоборот. Помимо стола очень пригодятся все приспособления, позволяющие позиционировать пациента. Это гелевые подушечки. Мы называем их «позиционерами». Они полезны тем, что больного с ожирением не всегда можно положить на ровную поверхность операционного стола. Это связано с различными нарушениями функций опорно-двигательного аппарата. Конечности не сгибаются должным образом, а спина не может быть выпрямлена, например, из-за толстого горба. Поэтому пациенту необходимы подушечки под шею, голову, конечности и колени, чтобы не было повреждения мышц, нервов или сухожилий при длительном пребывании в лежачем положении. При операции больных с ожирением также полезна обычная степень. Благодаря этому пациент может лечь на операционный стол перед процедурой, а анестезиолог может стоять над ним в удобном положении. Еще нам нужны ролики и подъемники, которые помогут переместить пациента в кровать после операции.

В каком положении оперируют пациента во время бариатрической операции?

М.М.: Чаще всего в положении, сильно согнутом к ногам. Именно поэтому во время таких процедур мы часто используем подставки для ног, чтобы пациент не соскользнул с операционного стола. Иногда мы также используем вакуумные матрасы, которые при всасывании застывают в заданном положении и фиксируют пациента, чтобы он не двигался по операционному столу.

Почему во время бариатрической операции пациенту приходится лежать, согнувшись к ногам?

М.М.: Эта позиция нужна хирургам. Они действуют преимущественно в верхней части брюшной полости, поэтому хотят, чтобы кишечник и внутрибрюшинный жир перемещались вниз под действием силы тяжести. Затем обнажают верхнюю часть брюшной полости, то есть оперированный желудок. Если бы пациент лежал совершенно ровно, у хирургов было бы уже операционное поле, и процедуру было бы сложнее выполнить.

Что является самой большой проблемой для анестезиолога во время бариатрической операции?

М.М.: Когда дело доходит до мониторинга уровня анестезии, у нас есть несколько устройств, которые измеряют глубину анестезии и как мозг пациента реагирует на эту анестезию. У пациентов с ожирением меняется эффект снотворных, обезболивающих и миорелаксантов. Это связано с тем, что в нем гораздо больше жировой ткани, меньше воды и другая система кровообращения, поэтому одни и те же лекарства, назначенные худому пациенту и пациенту с ожирением, могут иметь разные эффекты. Может оказаться, что доза препарата, рассчитанная по массе тела, окажется слишком высокой или наоборот, и пациент может проснуться во время процедуры. Чтобы мы не использовали слишком маленькие или слишком большие дозы лекарств, мы должны использовать инструменты для контроля глубины анестезии.

Какова наибольшая угроза для пациентов с ожирением во время бариатрической хирургии?

М.М.: Это сильно отягощенные пациенты, в основном из-за многочисленных заболеваний органов дыхания и кровообращения и частого возникновения синдрома обструктивного апноэ во сне< /a>, что, к сожалению, часто не распознается. Это очень опасная патология для больных ожирением. Обструктивное апноэ во сне приводит к тому, что пациент теряет проходимость дыхательных путей во время сна и перестает дышать. Он давится собственным языком и перестраивает горло. Затем возникает дыхательная недостаточность. Если мы даем ему снотворное, обезболивающее или миорелаксанты, этот процесс углубляется. У такого пациента после операции могут возникнуть проблемы с дыханием. Более того, если пациента не лечить апноэ во сне (потому что иногда он даже не подозревает об этом), происходят очень серьезные изменения в легких и сердце. Возникающее в результате ремоделирование этих органов чрезвычайно опасно и может привести к смерти даже без хирургического вмешательства. При наблюдении за пациентами с апноэ во сне в периоперационном периоде обычно используемого сатурации - т.е. оценки насыщения крови кислородом - недостаточно. Полезно также оценить количество углекислого газа в выдыхаемом воздухе – оно указывает, в том числе, на качество дыхания. Эффективным методом повышения безопасности бариатрических пациентов является капнографический мониторинг, позволяющий немедленно выявить апноэ и провести раннее вмешательство для предотвращения возможных осложнений, в том числе: остановка сердца, представляющая прямую угрозу жизни пациента.